恩替卡韦抗病毒治疗，如果乙肝病毒DNA无法实现转阴，联合替诺福韦抗病毒治疗有效，病毒量持续下降，但是还没有实现低于高敏试剂的检测下限时，就单用替诺福韦维持治疗，病毒DNA一定能转阴吗？今天分享一位网友的来信。
网友我今年40岁，是两个小孩的父亲，我爷爷和我爸都是因为肝癌去世的，我查出来乙肝也有20多年了，因为害怕，我从去年才开始吃抗病毒药。吃药之前，各项检查检验都在正常范围之内，病毒量10的8次方，吃恩替卡韦半年后，DNA下降到10的3次，无法再继续下降。
后来恩替卡韦联合TDF3个月，高敏检测病毒量下降到38lU/ml，表面抗原，后来改用单药TDF几个月，超敏试剂检验病毒量为8.04+E1，表面抗原升高为，其余各项检查指标均正常。请黄医生，为啥表面抗原突然升高那么多？而且病毒量也升高了一点点。
这位网友提供了以下信息：
1.发现乙肝病毒感染20多年，有肝癌家族史。
2.先后使用恩替卡韦、恩替卡韦联合替诺福韦，以及单用替诺福韦抗病毒治疗，但是病毒DNA无法低于高敏试剂的检测下限，甚至出现病毒量的反弹。
这位网友治疗可能存在的问题有哪些呢？
1.由于提供的信息不够，这位网友使用恩替卡韦抗病毒半年，病毒量从8次方降到3次方，不一定是应答不佳，更不能诊断低病毒血症。如果使用恩替卡韦抗病毒治疗，发现后面DNA下降缓慢甚至没有明显变化的时候，一定要先自查是否存在不规范用药的问题。乙肝阶段的治疗48周内，如果是规范服药，DNA在48周内无法低于检测下限，要考虑应答不佳，如果是小于iu/ml，可以认为是低病毒血症。
2.恩替卡韦抗病毒半年后，联合替诺福韦抗病毒治疗，病毒量明显下降，已经到了28.7iu/ml，接近高敏下限了，但是还没有转阴。临床中很多战友在单用一种口服药抗病毒治疗时，发现治疗效果不好，就会及时联合其他一线的抗病毒药物，这种优化策略没有问题，目的就是提高病毒学的应答率，争取更快达到检测不到病毒或低于高敏试剂下限的目标。这位网友选择口服药的联合治疗后，病毒DNA还没有转阴，就换用了替诺福韦治疗4个月，但病毒量没有下降，说明从联合治疗换用单药维持的方案，目前效果欠佳。
临床中，对于单药抗病毒出现应答不佳的情况，可以考虑联合其他口服药，那是不是以后就一定要联合用药呢？这也不一定。但是既然选择联合用药，就要达到联合用药的目的，就是让乙肝病毒DNA低于检测下限。如果联合治疗后，病毒DNA持续下降，但还是阳性，后期随访发现能及时达到检测不到病毒信号的目标，那也是很好的。如果真的不愿意长期服用两种药物，等待DNA转阴后再谨慎调整也不迟。
需要注意的是，初治的乙肝患者，因为应答不佳选择两种口服药联合抗病毒，实现了乙肝病毒DNA转阴后，如果想单药维持治疗，需要及时监测病毒DNA的变化，少数患者可能还是无法单药维持治疗，还可能出现低病毒血症，甚至病毒DNA的明显反弹，这个时候需要继续联合治疗，维持乙肝病毒DNA在高敏试剂的检测下限。有少数人可能有这种心理，联合用药后，病毒量在持续下降，单用另外一种药物，应该也可以实现DNA的继续下降甚至转阴，早点改为单药治疗，问题不大。但是这位网友的治疗信息说明了一点，过早从联合治疗改用单药治疗，还是有可能出现病毒学应答不佳。
3.未能明确大三阳肝炎的治疗目标。笔者以为，治疗大三阳肝炎，尽快实现乙肝病毒DNA低于检测下限，尽快实现e抗原的血清转换（大三阳转为小三阳），持续维护肝功能的稳定，定期行肝癌的筛查，这些都是治疗大三阳肝炎的早中期目标。
针对以上问题，可以做好哪些调整呢？
1.及时调整治疗方案。
单用替诺福韦无法实现DNA转阴，可以考虑联合其他一线药物（恩替卡韦或二代替诺福韦），甚至单用二代替诺福韦或联合长效干扰素都是可以考虑的，调整方案后监测病毒学指标的变化，尤其是乙肝病毒DNA的变化。
2.明确治疗e抗原阳性乙肝的治疗目标。
对于有肝癌家族史的患者，如果有条件，都推荐把治疗目标调高一点，比如说，早点实现e抗原的转换，甚至尝试表面抗原转阴，这样可以更好地降低肝癌风险。如果使用高敏试剂检测不到病毒信号，表面抗原和e抗原水平总体趋势是下降的。所以在临床中随访发现DNA已经低于检测下限了，下一步可以继续