TUhjnbcbe - 2024/9/1 18:23:00
目前各大指南推荐的抗乙肝病毒的药物有两种类型——口服的核苷/酸类药物和注射的针剂聚乙二醇干扰素类，这两类药物各有利弊，需要根据患者的具体情况选择单药或联合使用。口服抗病毒药物和干扰素针剂究竟有什么区别？在中，方医生已经介绍了一线口服抗病毒药物的优缺点，这一篇就为患者朋友重点解读一下干扰素的优缺点。这天，抗乙肝病毒的两类药物聚到了一起，相互斗嘴取笑。恩替卡韦、富马酸替诺福韦和丙酚替诺福韦这三个药物属于口服抗乙肝病毒药物家族，而针剂干扰素属于另外一个家族，干扰素家族只有父子两人（父亲普通干扰素和儿子聚乙二醇干扰素，普通干扰素因为半衰期短，每日使用不方便，后来科学家在普通干扰素的分子上交联了一个聚乙二醇分子，使得干扰素的代谢变慢，维持有效的血药浓度时间长达1周，所以，聚乙二醇干扰素已经基本取代了普通干扰素）。恩替卡韦是口服药家族中的老大，性情豪爽，爽言爽语：“老弟呀，很多患者朋友说，打干扰素很难受，发热、乏力、肌肉酸痛像感冒，很受罪呀！”聚乙二醇干扰素对于恩替卡韦的讥笑也毫不介意，大方承认：“是的，开始打针的时候绝大多数患者会有你说的上述症状，但是打第二针以后，上述症状基本上都消失了。医生一般会提前告知患者可能会发生的各种不适反应，治疗之前也会签署干扰素治疗知情同意书，告知患者可能发生的副作用，让患者做好心理准备。”富马酸替诺福韦也上来凑热闹：“老弟，上述症状消失了，但是有一些干扰素治疗的患者说他们在治疗的过程中白细胞、中性粒细胞和血小板下降了，还得持续服用升血细胞的药物，这样很不方便嘛！”“没错，这个在使用干扰素治疗的患者身上也比较常见，但是绝大部分患者通过使用升血细胞的药物都可以将血细胞稳定在安全的范围内，不影响治疗的。”聚乙二醇干扰素对于自己的优缺点认识很清楚，所以也不介意对方揭露自己的缺点。“我还听有的患者说他在用干扰素治疗过程中发生了甲状腺功能的改变。老弟，有这回事吗？”丙酚替诺福韦是近几年抗乙肝病毒药物中的新贵，这时候他也好奇地凑过来了。“是的，少部分患者有甲状腺功能的影响，功能亢进或者低下，但是停药以后基本都能恢复正常。在使用我们干扰素治疗之前的患者均要接受基线的筛查，如血常规、尿常规、甲状腺功能等，如果没有干扰素治疗的禁忌症，才能启动治疗。”干扰素的态度一直不卑不亢。“老弟，你们有这么多的副作用，很多患者仍然选择你们，你们究竟有什么过人之处？给大家说说嘛！”恩替卡韦虽然心直口快，但是心眼很好，看到聚乙二醇干扰素对于自己的缺点坦诚承认，不愿意一直欺负他，于是提醒干扰素道。“老兄，我们最大的优点是帮助你们解决停药后复发率高的问题。经过口服抗病毒药物治疗以后的优势患者（HBV-DNA已经检测不到，HBeAg已经转阴了，HBsAg抗原的水平也比较低了），如果联合我们一起治疗，一部分患者可以实现HBsAg的阴转，获得临床治愈，巩固治疗以后可以实现停药。这样的结果是多少患者梦寐以求的啊！但是如果一直单用口服药物治疗的话，基本没有实现HBsAg阴转的可能，疗程也遥遥无期，甚至需要终身治疗，很多患者都难以接受终身治疗。老兄，我说的没错吧？”聚乙二醇干扰素侃侃而谈，也披露出了口服抗病毒药物最大的弊端。富马酸替诺福韦悻悻地说，“我们最大的优点是口服方便，而且没有明显不适，耐药发生率低。”“是的，但是你们最大的问题是停不了药，我们做过患者的调查问卷，大部分患者都不愿意接受长期治疗。”干扰素也毫不客气地说。丙酚替诺福韦并不服气，继续攻击干扰素，“你们干扰素还有个问题是针剂，需要打针，需要冷藏储存，患者使用很不方便。”“是的，针剂是没有口服药物方便。”聚乙二醇干扰素坦然地说，“口服药物虽然使用方便，但是长期治疗过程中少部分患者仍然存在一些副作用，如骨肾损伤的问题、耐药的问题。而我们最大的优点是疗程相对短，坦白地说，我们抑制病毒的速度一般，但是我们具有免疫调节的作用，可以激发患者的免疫系统发挥作用，部分患者可以实现临床治愈，永久停药，等于把乙肝的帽子摘了，这是患者治疗能够达到的最好效果。大量的研究表明表面抗原（HBsAg）转阴的患者相比未转阴的患者而言，预后会很不一样。所以，版的中国指南也明确写道，对于部分优势的患者尽可能追求临床治愈。”聚乙二醇干扰素对于自己的优势很有信心，一旦开口说就滔滔不绝地停不下来，“众所周知，HBV感染是原发性肝癌的高危因素，经过口服抗病毒药物治疗以后，病毒检测不到，可以大大地降低肝癌发生的概率，但是并不能完全阻止肝癌的发生。临床上常见到一直用口服抗病毒药物治疗、病毒也一直控制得很好的患者发生了肝癌，尤其是在肝硬化的基础上。这是因为肝癌的发生是病毒和人体相互作用的一个非常复杂的过程，虽然病毒控制好了，但是并不能完全阻止肝癌的发生。现在越来越多的临床研究发现，经过干扰素治疗的患者肝癌的发生率更低，如果在口服抗病毒药物治疗的基础上，再联合干扰素治疗，会使原发性肝癌的发生率进一步下降，例如重庆医科大学任红教授的团队随访5年的数据发现，恩替卡韦联合干扰素治疗比单独恩替卡韦治疗使肝癌的发生进一步下降90%以上。所以，即使我们有一些副作用，即使最终没有实现临床治愈，我们干扰素也不会白打。尤其对于有肝硬化基础的及有肝癌家族史等高危肝癌发生因素的患者来说，尝试干扰素的联合治疗更加有必要。”富马酸替诺福韦，“你们干扰素还有一个问题是价格昂贵，一年费用加上化验检查大概需要5万左右，普通的工薪层根本负担不了。”丙酚替诺福韦，“你们的另外一个缺陷是，正在怀孕或计划怀孕的患者不能使用，可能会导致胎儿生长发育障碍。”聚乙二醇干扰素一如既往地坦率，“是的，我们的价格是有些贵，所以在临床上使用也没有你们口服药物那么普遍，需要选择一些优势人群，建议以下人群可以考虑选择干扰素治疗：一是初始治疗年龄比较小的患者（小于30岁），免疫比较活跃，具体表现为转氨酶水平比较高（大于IU/L）、病毒水平比较低（低于10^8IU）、没有肝硬化或者显著肝脏纤维化的患者；二是经过口服药物治疗以后已经取得比较好效果的优势人群（包括“大三阳”已经转化为“小三阳”、HBV-DNA检测不到、HBsAg低于IU/L的患者）；三是“小三阳”且病毒DNA水平比较低（低于IU/L）、HBsAg水平比较低（低于IU/L）、转氨酶不正常或者肝穿刺活检提示病变活动进展，但是没有进行抗病毒治疗的患者；四是一些单纯性HBsAg携带者，“小三阳”、肝功能正常、病毒没有复制或低水平复制，病情没有明确活动，但是患者治疗的愿望比较强烈，想要追求临床治愈的患者；五是有肝癌家族史的患者，建议在口服药物治疗的基础上联合干扰素治疗，进一步降低肝癌的发生率。”富马酸替诺福韦不依不饶，“你说你们疗程短，那具体需要治疗多长时间？”聚乙二醇干扰素笑了笑，“一般而言，使用我们治疗要根据疗效决定疗程，如果效果不好，1年的疗程就可以停药了；如果效果很显著就建议延长疗程，具体根据每一个患者的疗效情况来决定。”恩替卡韦很喜欢聚乙二醇干扰素的坦诚，点了点头，“说得很好，口服药物和干扰素各有利弊。通过我们强大的抑制病毒能力，尽快将病毒抑制好，待e抗原转阴、HBsAg较低的时候，再联合干扰素治疗追求临床治愈，这种治疗策略越来越得到了临床医生的认可。或者对于前述的优势治疗人群，开始治疗就进行强强联合，优势互补，强效抑制病毒和调节免疫作用相互结合，部分患者也会获得更加好的临床结局。我们和干扰素之间不管是现在还是将来，都不是竞争关系，而是合作关系。”聚乙二醇干扰素用力地握住了恩替卡韦的手说，“老兄，您说得对。临床医生需要根据每一个患者的具体情况，为适宜的患者选择最佳的个体化抗病毒治疗方案。当然，通过我们之间的合作，取长补短、优势互补，最大限度地减少不良预后的发生，最终让患者得到一个更加好的结果，这是临床医生的责任，也是我们抗病毒药物的责任。”通过上述的药物自述，患者朋友应该基本上知道了，目前对于乙肝的治疗尚没有能够根治的药物，两大类药物也是各有优劣，需要临床医生根据每一个患者的具体情况选择合适的治疗药物。作者：医院肝病二科王方本文经作者授权转载文章图片来源：网络