TUhjnbcbe - 2024/10/23 17:38:00
很多人问过我这个问题：“我有xx病，买保险时未告知保险公司，以后会被拒赔吗？”确实，在历年的《保险理赔年报》里都提到：拒赔大多是由于“未如实告知”导致的。但在现实中，拿到理赔的人也不在少数。在接下来的几周，深蓝君将通过4篇文章和真实的法院判例，来为大家剖析这个问题。买保险时健康告知可以随便填吗？怎样填写才是最恰当的？点击我头像，私信回复“健康告知”，告诉你答案。今天的主要内容如下：到底怎样才算“未如实告知”？未告知事项与出险有关，能赔吗？未告知事项与出险无关，就能赔？一、“未如实告知”，你要知道这些！现在任何人身边都有几个卖保险的亲戚朋友，代理人的热情推销，常常会让我们觉得，保险想买就能买。而事实，当然不是这样。因为投保时，保险公司会让我们填健康告知问卷，对我们进行审核。如果未如实填写，就会为日后理赔埋下隐患。1、健康告知到底怎么填？举个例子，如果自己有乙肝小三阳，买保险时要不要告知？其实很简单，如果健康告知问到了，就要主动告诉保险公司，进行核保。如果没问，那就可以直接投保。这也是健康告知的原则：“有问就答，不问不答”。这种做法的法律依据是，《保险法司法解释二》第6条：投保人的告知义务，限于保险公司询问的范围和内容。不过对大多数人来说，填对健康告知并不是轻松的事。以某重疾险为例：可以看到，健康告知问题众多，密密麻麻，不乏医学专有名词。普通人看着都吃力，更别提回答了。那么问题来了，如果不小心有疏漏，没有如实填写健康告知，会影响理赔吗？2、未如实告知，影响理赔吗？对于这个问题，《保险法》第16条第2款作出了规定：投保人故意或因重大过失未如实告知，足以影响保险公司是否决定承保，或提高保费的，保险公司有权解除合同。也就是说，未如实告知有两种情况：影响承保结论，保险公司有权解除合同；不影响承保结论，不能解除合同。下面分别来看：情况1：影响承保结论影响承保结论指的是：投保人没有告知的事项，会导致保险加费/延期/除外/拒保等。以“除外”为例，指的是对某部位或相关疾病免责，出了问题不赔。那么，该怎样辨别是否影响承保？这里深蓝君给大家分享一个小技巧：通过线上产品的智能核保，就能有大致判断。比如小A投保某医疗险，查看智能核保发现，乙肝小三阳病史，会被除外乙肝的保障。如果他不告知，就会影响承保结论，保险公司就有权解除合同，拒绝理赔。情况2：不影响承保结论比如小B有急性支气管炎病史，而智能核保显示，有过急性支气管炎，也可以正常承保。那么，即便小B没有告知，因为不影响承保结论，所以保险公司也不能解除合同。但至于能否理赔，主动权就掌握在了保险公司手中。小心驶得万年船，不管怎样，都应该如实填写健康告知。二、未告知和出险有关，赔吗？一些朋友还会有这种疑问：投保未告知乳腺结节，之后患乳腺癌，赔吗？也就是说，未告知事项和出险有关，影响理赔吗？深蓝君找到一些真实案例，为大家分析。1、故意未如实告知投保：年5月2日，李某投保某重疾险，保额8万元。出险：年4月，李某确诊“尿毒症”，申请理赔，保险公司拒赔。判决：法院审理后，支持拒赔。原来，保险公司查出李某投保前，已因“慢性肾功能不全”住院，且出院后15天即投保，主观恶意明显。根据《保险法》第16条第4款：投保人故意不如实告知，保险公司不赔且不退还保费。法院经一审、二审，均支持拒赔，判词如下：从李某多份住院记录显示，其在患有肾功能不全后隐瞒投保，足以影响保险公司的承保决定，存在主观的故意，构成未如实告知。核赔老师告诉我，在实务中被认定为故意未告知的，通常是本案这类曾住院治疗、刚出院就投保、正在治疗中等情况。并且，只要被认定为故意，无论与出险事故是否有关联，保险公司都可以拒赔。2、重大过失未如实告知投保：年5月9日，张某投保某重疾险，保额29万元。出险：年4月，张某确诊“左肺原位癌”申请理赔，保险公司拒赔。判决：法院审理后，支持拒赔。保险公司拒赔的原因，是查出张某投保前曾有多次因肺部不适就医，且多次CT记录为“左肺上叶磨玻璃结节影”（即肺结节），投保未告知。法院核查后推断，她对肺部症状的询问未重视，存在重大过失。根据《保险法》第16条第6款：投保人因重大过失未如实告知，对保险事故的发生有严重影响的，保险公司不赔，但退还保费。法院认为，张某未告知的肺结节，与出险的肺癌有直接关联，判保险公司拒赔。上面两个案例，都是未告知事项，与出险有关的情况。那如果和出险无关，能赔吗？三、未告知与出险无关，能赔吗？刚才的问题是，未告知乳腺结节，后来得乳腺癌不赔。那如果是胃癌呢？我在裁判文书网上，看到这个案件：投保：年11月12日，冯某投保某医疗险，保额8万元。出险：年7月25日，冯某确诊“脑动脉瘤”并做手术切除，申请理赔遭拒。判决：法院经核查，判保险公司拒赔。原来，冯某在投保前5年就被诊断为2级高血压，投保未告知。而这款医疗险，对于2级高血压的客户，是拒保的。经过两次审判，医院调查得到：高血压与脑动脉瘤无直接因果关系，但仍认为冯某未如实告知，支持保险公司拒赔。为此，我和多位核赔老师深聊，得到这两个观点：1、故意or重大过失，难以界定以本案为例，冯某未告知2级高血压，可能是故意，也可能是重大过失，这是难以界定的。但由于对核保结论有影响，就有可能被拒赔。2、未告知与出险是否有关，难以定论以我找到的另外两个案件为例，同样都是未告知甲状腺肿大，出险甲状腺癌：案件A：A法院认为，甲状腺肿大与甲状腺癌有密切关联，判拒赔。案件B：B法院却认为，甲状腺肿大即使发展数十年，也不必然导致甲状腺癌，二者无直接关联，判赔。可以看到，即便是同一种情况，理赔结果也可能不同。所以就深蓝君看来，买保险就是买安心，我们不要抱着“赌徒心态”，做好健康告知才是最靠谱的。四、写在最后今天，深蓝君通过这篇文章，希望能帮你了解更多“未如实告知”的那些事儿。细心的朋友可能会发现：这些案例都是两年内出险的，如果是两年后出险，即使未如实告知，是不是也要赔？这就涉及到大名鼎鼎的“两年不可抗辩”原则了，且听深蓝君下回分解。填健康告知的时候，你还有哪些疑问？欢迎留言！社保卡除了看病买药，还有一笔钱可以领！很多人还不知道工资又可以涨了！这3种保险能抵扣个人所得税，你竟然还不知道？男子惨遭公司裁员，每月能领块，国家还帮忙交医保！