本文作者
陈雄鹰
美国阿拉巴马医院医学科
林艳丰
美国宾州州学院医院医学科
谢*赐
美国凯撒北加州医疗系统家庭医生
人们在体检或者看医生的过程中，例如,查体时做腹部的超声波,或者CT/MRI,检查报告偶尔指出被检查者肝脏有脂肪淤积。这种情况下患者会被告知患有“脂肪肝”。那么，什么是“非酒精性脂肪肝”?什么又是“其他原因造成的可能有严重肝脏疾病的脂肪肝”?一般情况下的“非酒精性脂肪肝”对身体的健康有影响吗？对“非酒精性脂肪肝”应该怎样正确地认识和对待?怎样积极与医生合作及时排除其他原因造成的可能有严重的肝脏疾病的脂肪肝,并且得到正确的诊断和治疗?为了回答上述这一系列问题，我们结合已有的科学证据向读者普及一些有关脂肪肝的医学知识,希望通过这篇文章澄清读者对不同定义下“脂肪肝”的模糊认识。
（一）什么是“非酒精性脂肪肝”?
脂肪肝目前已经成为全球第一大的肝脏疾病。引起脂肪肝的原因很多。医学上依脂肪肝的诱因主要分为两大类。第一大类是酒精性脂肪肝，即由长期饮酒引起的；第二大类是非酒精性脂肪肝，指其他多种原因引起的脂肪肝。一般情况下的脂肪肝是指“非酒精性脂肪肝”，是指哪些无过度饮酒（男性每天14克，女性每天7克）或者无饮酒历史的人所患有的脂肪肝病（NAFLD），也是指肝脏内出现了脂肪的淤积。
非酒精性脂肪肝病（NAFLD，nonalcoholicfattyliverdisease）又分为以下两种，第一种是非酒精性脂肪肝（NAFL，nonalcoholicfattyliver），第二种是非酒精性脂肪性肝炎（NASH，nonalcoholicsteatohepatitis）。非酒精性脂肪肝一般指肝脏没有炎症反应，而非酒精性脂肪性肝炎则是指肝脏已经有了炎症性的反应，从组织学的角度来说，这种炎症反应与酒精性脂肪性肝炎是没有区别的。
早在年，医学上就有了第一例脂肪肝的病例报告。然而，非酒精性脂肪性肝炎（NASH）直到年才被确定。在过去的将近40年中，NAFLD的发生率显著增加。非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）（包括非酒精性脂肪肝炎-NASH),现在已是世界上最常见的肝病，占全球成人人口的近五分之一（发生率在6%-35%之间）。根据《中国脂肪肝治疗指南（科普版）》的数据，中国成年人患有脂肪肝病的人数在12.5%到35.4%之间，占成年人中的近三成，约有1.2亿。美国的研究表明，美国非酒精性脂肪性肝病的发生率在10%-46%之间，以活检为基础的研究报告指出，非酒精性脂肪肝炎的发生率在3%-5%之间。少数NAFLD患者,主要是NASH的患者,有可能发生严重肝脏并发症如肝硬化甚至肝癌，但是绝大多数患者是不会发生严重的并发症的。
（二）如何诊断“非酒精性脂肪肝”?
NAFL和NASH的病因并不清楚。但是非酒精性脂肪性肝炎（NASH）一般发生于体重过重的,有糖尿病,高血脂,或者服用某些药物的患者。大部分患者是没有任何症状的。但也有一些患者可能会有一些乏力，不适和轻微的右上腹痛。患者被发现有NAFLD一般是因为血化验显示肝的转氨酶比如谷丙转氨酶和谷草转氨酶的轻微异常,或者是在影像学检查中的偶然发现肝脏脂肪堆积。肝转氨酶的正常并不能排除非酒精性脂肪肝病的诊断。当常规血检查发现肝转氨酶异常时，必须进行其它检查以排除比如病*性肝炎等其它疾病。有时还需要做肝脏活检确诊。一般情况下，非酒精性脂肪肝患者如果血检查复查正常，或者说CT，MRI影像检查正常，则不需要做肝脏的活检。非酒精性脂肪肝病的诊断需要具备下面四个因素，第一，通过影像学检查或者活检证明肝脏脂肪淤积；第二，排除过量喝酒的历史；第三，排除其他造成肝脏脂肪堆积的病因；第四，排除同时存在的其他慢性肝病。
（三）可能有严重肝脏疾病的脂肪肝的原因包括那些?
能够造成肝脏脂肪堆积的原因包括，大量的饮酒，丙型肝炎（特别是基因型3），威尔森病，脂肪代谢障碍，饥饿，深静脉营养，脂蛋白血症，某些药物，Reye综合症，急性妊娠性脂肪肝，先天性代谢障碍等等。只要能够排除上述原因造成的肝脏脂肪堆积的影像学发现，就可以对患者做出非酒精性脂肪肝病的诊断。如果对于诊断有疑问，或者需要评估肝脏损伤的程度，则需要做肝脏活检。
（四）近40年“非酒精性脂肪肝病”可能被过度诊断和治疗了
由于人们对这种疾病认识不足,尤其是近年来各国医学界,如来自代表肝脏病学，内分泌学和肥胖症的欧洲专家学会的临床实践指南支持对高危人群进行非酒精性脂肪肝的筛查，这就增加了对NAFLD过度诊断的可能性。过度诊断必然造成进一步过度的检查和过度治疗。后者不仅造成了患者的身体伤害，而且造成了患者的社会心理危害。“非酒精性脂肪肝”可能被过度诊断和治疗还可以从以下的几个资料反映出来。
01
对NAFLD的流行病学调查显示，近年来该疾病发病率增加了，而该疾病导致的死亡率却并没有增加，这一点提示该疾病存在过度诊断。由于NAFLD在公开发表的文献中的广泛认可，NAFLD的患病率显著增加。在英格兰，因NAFLD的住院次数在-年间增加到次，远远高于年，但以NAFLD为主要死因的人数却大幅降低。这些发现得到了已发表的很多研究的支持。文献表明，只有少数诊断为NAFLD的患者最终出现与肝硬化相关的并发症或死亡。
02
因为慢性肝病进展缓慢，通常需要数十年才能从最初的损伤发展到肝衰竭或肝癌，所以医学界对所有慢性肝病的自然病程和结局都难以准确预测。对于非酒精性脂肪肝的已发表的研究来看，其资料主要来源于高度选择的患者的肝活检样本研究。这些样本大都由大型学术中心提供。这些病例也都有相对严重的肝病。传统上，NAFLD被认为是良性的，疾病进展风险很小，而这些广大的普通病例却并不在研究之列。相比之下，NASH被认为是一种更具侵袭性的肝病，其持续的炎症增加了进行性肝病的风险，更可能导致肝硬化、肝衰竭和肝癌。但也有两项小样本，单个医疗中心的研究表明：即使是从初始活检中诊断为NAFLD的个体也存在进行性肝纤维化的风险。NAFLD患者的结局目前仍有争论。虽然从理论上讲，这种疾病可以发展为非酒精性肝炎，肝脏反复炎症，纤维化，最终发展成肝硬化及肝癌。但根据已知研究（在临床队列研究）或预测研究（在人群流行病研究）得出的结论是，NAFLD发展到晚期纤维化或肝硬化的发生率很低。例如，队列研究报道，小样本的研究表明，NAFLD伴有晚期肝纤维化患者（即3期或4期肝纤维化）也仅有1/4的患者的死因是由于肝脏疾病引起的。因此，为了更好地了解NAFLD患者的肝脏疾病对生命的风险，还需要更多大样本的临床研究。
03
肝脏脂肪变性的检测最常用的测试是超声波。在一项包括9个研究和名参与者的荟萃分析中，肝脂肪变性定义是脂肪组织超过30%，超声检测对脂肪变性的识别敏感度为79％，特异性为85％。超声波诊断对轻度肝脂肪变性假阳性较多。有研究表明，釆用脂肪变性来预测临床显著肝纤维化的阳性预测值低于10％。因此，超过90％的脂肪肝患者没有临床显著意义的肝纤维化。因此若从患者的脂肪肝进而推测患者可能的肝纤维化就增加了过度诊断及其后果的风险。即使将脂肪肝与2型糖尿病两个指标相结合来预测肝纤维化，那么阳性预测值也只是增加至约15％，从中可见仍然有85%的患者可能被贴上肝纤维化的标签，这无疑造成了过度诊断。
因此,以上数据提示，许多诊断为NAFLD的患者已经或将来会受到更多的检查或治疗，而这些检查或治疗可能对患者无益，反而有可能造成伤害。
（五）如何治疗“非酒精性脂肪肝”
对于非酒精性脂肪肝病，很多的治疗方法已经被研究过。目前没有直接的非常有效的药物治疗。非酒精性脂肪肝的治疗以生活方式的改变为主,在许多生活方式改变的方法中，减轻体重是唯一的有足够医学证据证明有效和安全的疗法。通过降低体重，控制血糖和胆固醇能够帮助非酒精性脂肪肝的恢复。
01
减轻体重
尤其是对于超重或肥胖者，减少每天吃的卡路里数量，并增加体力活动，以减轻体重是有效的方法。减少热量摄入是减肥和管理这种疾病的关键。对于体重过重和肥胖的非酒精性脂肪肝病的患者，降低体重是第一选择。通过生活方式的改变或者减肥手术来降低体重不仅有益健康，而且对于非酒精性脂肪肝病有组织学的益处。一般的目标是:每个星期降低体重0.5到1公斤。药物Orlistat可以用来帮助那些通过饮食和锻炼而不能达到目标的患者来减轻体重。
02
选择健康的饮食,治疗合并症
吃富含水果，蔬菜和全谷物的健康饮食，并记录你每日摄入的所有卡路里量。积极体能锻炼：每周五次，每次三十到四十分钟。控制糖尿病患者的血糖：按照医生的指示来控制糖尿病。按照医嘱服用药物并密切监测血糖。降低胆固醇：健康的多植物性饮食，运动和药物可以帮助保持胆固醇和甘油三酯的健康水平。
03
疫苗接种
对于有慢性肝病的患者，也包括非酒精性脂肪肝病患者，如果他们没有打过甲型和乙型肝炎疫苗，应该接受疫苗接种。肺炎疫苗以及其他与年龄相关的疫苗也应该按期接种。
04
禁止饮酒和避免损肝药物
对于患有非酒精性脂肪肝的患者，建议禁止一切的饮酒。所有的脂肪肝患者应该尽量避免大量饮酒。大量饮酒与酒精性肝病和许多其他的疾病有关，包括口腔癌，食管癌和饮酒造成的事故和损伤。对那些患有或者有可能患非酒精性脂肪肝的患者，大量饮酒能够造成肝脏脂肪淤积以及肝脏损伤，甚至肝硬化。少量饮酒是否有好处还是有风险还存在着争论,现有的医学研究证据还不够确切。有一些研究表明，即使一天喝一到两杯葡萄酒对脂肪肝的患者也有损害。患有非酒精性脂肪肝的患者，有增加心血管疾病的风险，而且这些患者常常伴有其它心血管疾病的风险因素。如果他们同时患有糖尿病或者高血脂，则需要得到认真的治疗。使用它丁类药物对于治疗患有高血脂的非酒精性脂肪肝的患者是安全的。服药时，需遵循所有药物和非处方药的说明。在使用任何草药之前请咨询医生，因为并非所有的草药产品都是安全的。
05
喝咖啡
在对非酒精性脂肪肝患者的研究中，那些报告喝咖啡的人比喝少量咖啡或不喝咖啡的人受到的肝损害更少。目前尚不清楚咖啡是如何减轻肝脏的损害或者需要喝多少咖啡才能使人获益。
06
定期看医生复查
如果体检或者复查发现有肝功能的改变，或者肝功能出现恶化，有的患者则需要做肝活检，以做出非酒精性脂肪肝炎或者肝硬化的诊断。对于患有与非酒精性脂肪肝炎有关的肝硬化患者，还需要定期进行肝癌的筛查。
07
药物治疗
没有药物被证明可以治愈非酒精性脂肪肝病。但研究人员正在研究一些天然化合物是否有用。
1)维生素E:
有证据表明，维生素E可能对非酒精性脂肪肝炎引起的肝损伤患者有帮助。每天服用国际单位维生素E有益处，有可能降低肝脏的损伤。理论上，维生素E和其他维生素被称为抗氧化剂，可以通过减少或中和炎症引起的损伤来帮助保护肝脏。对于非酒精性脂肪肝炎患者，如果肝脏活检证实有严重的肝纤维化迹象，而这些患者不伴有糖尿病或者心血管疾病的话，建议患者服用维生素E。但其它的研究也表明，服用维生素E如果超过国际单位剂量，则有可能引起全因死亡率的增加。鉴于此，Uptodate推荐非酒精性脂肪肝炎患者服用每日维生E国际单位。虽然目前还没有很强的证据证实这个剂量是最佳的治疗方案或者这种治疗方案一定能带来临床结局的好转。患者是否需要服用维生素E，应该是在医生的密切指导下进行。
2)噻唑烷二酮(Thiazolidinedione):
噻唑烷二酮是一种治疗糖尿病的药物。有研究显示噻唑烷二酮对肝脏组织的炎症逆转有一定的好处。但是Uptodate不推荐服用噻唑烷二酮治疗非酒精性脂肪性肝炎，原因是因为需要服药的期限很长，而且药物可能对患者造成严重的副作用，比如引起心衰。对于患有糖尿病的非酒精性脂肪性肝炎患者，如果他们需要服用噻唑烷二酮治疗糖尿病，则一石二鸟，可能对患者就是一个合理的选择。
综上所述，非酒精性脂肪肝病是一种常见病。由于民众及一些医务人员对它认识不足，多年来把它和许多其他相关疾病,例如,“可能有严重肝脏疾病的脂肪肝”混淆在一起。当被告知患有“脂肪肝”时，很多患者不知道它有多严重，也不知道该如何去看医生以进一步正确地确立诊断和进而进行合理的系统的随访，从而会感到担心害怕。通过上文的介绍，我们希望强调的是，对于非酒精性脂肪肝病，最重要是找相关医生检查、排除其他疾病，同时按医生的嘱咐进行合理系统的随访。要避免过度诊断和过度治疗。非酒精性脂肪肝的治疗以改良生活方式为主,目前没有很直接有效的药物治疗。在许多生活方式改良的方法中，减轻体重是唯一的有足够医学证据证明有效和安全的疗法。通过降低体重，达到控制血糖和胆固醇，进而能够帮助非酒精性脂肪肝的恢复。患者只要定期的看医生随访,做一些必要的检查,及时治疗其它的疾病，比如糖尿病，高血脂病，保持体重，随着时间的增长，非酒精性脂肪肝一般并不会变得越来越严重。
参考文献
1.IanARowe.Toomuchmedicine：Overdiagnosisandovertreatmentofnon-alcoholicfattyliverdisease.LancetGastroenterolHepatology,;3:66-72
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