上海市科学技术委员会科普项目资助（项目编号18dz）
专家支持/上海交通大医院消化内科范建高主任医师
各种影像学检查的优缺点
肝脂肪变的影像学诊断，讨论各种方法的优缺点。
超声是疑似脂肪肝病例的首选检查方法，其对中度和重度肝脂肪变敏感，普及性好且价格不高。
简单的OIP磁共振检查可用于超声检查阴性但疑似脂肪肝的患者，其对轻度肝脂肪变检测的敏感性好。亦可做MRS，因多数MRI仪器可以不加特殊软件就能检测脂肪。至于随访以及治疗前后的疗效评估，只有MRS和定量MRI技术才能敏感反映肝脏脂肪含量的轻微变化。
必须牢记的是，对于非酒精性脂肪性肝病患者，肝脂肪变与肝纤维化的变化呈负相关，肝脂肪变减少并不总是预测治疗有效因可能是肝纤维化恶化。
区分NAFL和非酒精性脂肪性肝炎
在大多数患者，非酒精性脂肪性肝病是脂肪肝的主要原因，伴一种或多种代谢性危险因素。然而，也不能忽视少见的继发性脂肪肝。非酒精性脂肪性肝病能够与其他肝病合并存在。过去或现在有的代谢性危险因素是诊断的关键。
区分单纯性脂肪肝与非酒精性脂肪性肝炎有助于判断总体预后，然而非酒精性脂肪性肝炎目前只能通过肝活检确诊。一些无创的生物标记物的组合只能用于诊断脂肪肝而不是脂肪性肝炎。
肝纤维化有重要的预后判断价值，需要进行评估。血清学标记物和TE研究得很好，两者的阴性预测值很好。联合应用则更好。两者都是低值强烈提示没有肝纤维化或仅F1，从而减少肝活检需求。持续异常的结果则需要通过肝活检求证。
临床上，对于具体病例是否需要肝活检取需考虑患者的并存疾病、并发症以及治疗方案。组织学检查可以提供重要的诊断和预后信息，原则上不建议给代谢指标不稳定的病人做，特别是那些体重下降伴肝酶或胰岛素抵抗改善的病人。脂肪性肝炎的组织学诊断不依赖于NAS评分。
现有指南对于非酒精性脂肪性肝病患者的管理是否有帮助？有必要加强RCT的临床试验从而有助于更高级别的推荐意见的制定。文章很多但是临床研究论著太少，鲜见RCT研究。值得注意的是，当前国内外脂肪性肝病特别是非酒精性脂肪性肝病的诊疗指南众多且更新迅速，在指导临床实践的同时亦带来不少困惑。中外指南在药物选择和生活方式干预等方面存在差异，不同国家和地区的医疗模式、医疗保险体系和药物可及性等亦有不同。为此，临床医生需认真学习和理性思考，结合自己的临床经验和患者的具体情况，合理诊疗和科学管理好不同类型的脂肪性肝病患者。
肝纤维化的无创伤性血液试验和弹性检测
非酒精性脂肪性肝病患者的危险分层可以通过结合临床资料和实验室的常规指标的无创模型来做到。尽管无创判断价值有待进一步的证实，但是其有助于提示是否需要专科医生处理或肝活检。FIB4和非酒精性脂肪性肝病纤维化积分有助于排除进展期肝纤维化，阴性预测值大于95%，从而避免大量的病人进一步的转诊。更精准的无创方法，例如弹性检查、FibroTestTM或ELFTM，可以用来进一步的归类病人。然而，这些方法需要前瞻性验证。
非酒精性脂肪性肝病是肝酶异常最常见的原因，随着当前肥胖的盛行其仍将增多。亟需无创方法用来诊断非酒精性脂肪性肝炎和分层管理患者以决定转诊和专家随访。设计兼顾效率和费用效益比的无创诊断流程图，将有可能减少减少肝活检需求。需要有更多的RCT用于非酒精性脂肪性肝病诊疗指南的推荐意见的制定。
肝活检的利弊
肝活检病理学检查是诊断非酒精性脂肪性肝病的“金标准”，不仅用于描述肝脏病变特征从而准确区分单纯性脂肪肝、非酒精性脂肪性肝炎以及肝纤维化分期，还可以帮助判断预后，动态肝活检则可以研究非酒精性脂肪性肝病的自然史和客观评估疗效。然而，肝活检存在抽样误差，其仅含不到五万分之一的肝脏。
肝活检仍是评估肝脂肪含量的金标准，尽管B超和MRI对于单纯性脂肪肝的判断或没有并发症的非酒精性脂肪性肝病的判断是好的。基于超声的TE和MRE等非创伤性方法评估肝纤维化是证据充分的，但是当其诊断有怀疑时需要肝活检求证。肝脏炎症的无创诊断仍不肯定，一旦怀疑有非酒精性脂肪性肝炎需要肝活检证实。总之，是否做肝活检取决于患者的具体情况，需要肝活检解决什么问题，肝活检明确诊断后有无好的治疗方案，以及患者的意愿。这些情况再结合肝活检组织学诊断的价值、明确肝脏疾病的严重性、非创伤性检查的选择以及当地的条件。最后，肝活检组织学分析仍然是临床全面分析患者病情并决策的重要工具，并可用于改善对非酒精性脂肪性肝病的自然史和治疗的了解。
美国学者推荐的非酒精性脂肪性肝病活动性评分(NAS)为半定量评分系统而非诊断程序，用于评估非酒精性脂肪性肝病患者是否可以诊断为非酒精性脂肪性肝炎以及临床试验时非酒精性脂肪性肝炎是否已经缓解，NAS＜3分可排除非酒精性脂肪性肝炎或非酒精性脂肪性肝炎缓解，NAS＞4分则可诊断非酒精性脂肪性肝炎，介于两者之间者为非酒精性脂肪性肝炎可能。再依据肝纤维化的范围和形态将非酒精性脂肪性肝病患者的肝纤维化分为F0～F4。目前认为SAF评分对非酒精性脂肪性肝病患者的疾病分级和分期更加简洁且更加便于病理医生评估。NAS与SAF的差异主要体现在炎症损伤的评估方面，两者对肝脂肪变和纤维化的评估基本相同。
临床医生对非酒精性脂肪性肝病的自然史的认识随着非酒精性脂肪性肝病临床病理研究的深入而不断更新。例如：既往认为NAFL是非进展性肝病，然而最近研究发现少数NAFL患者亦可进展为肝硬化，只不过其肝纤维化进展速度比非酒精性脂肪性肝炎要慢。非酒精性脂肪性肝炎一直被认为是非酒精性脂肪性肝病的进展形式，是NAFL进展为肝硬化和中间阶段。然而，最近的长期随访研究发现，预测非酒精性脂肪性肝病病死率的唯一组织学特征不是非酒精性脂肪性肝炎而是显著肝纤维化，非酒精性脂肪性肝病的疾病谱可能还包括不伴有炎症损伤的脂肪性肝纤维化这一特殊类型。此外，对非酒精性脂肪性肝病患者前后两次肝活检的对照研究发现，无论长期或短期内均发现肝纤维化可能自发消退。
肝活检作为诊断非酒精性脂肪性肝炎和肝纤维化分期的“金标准”但并不完美，临床上迫切需要准确且非侵入性诊断非酒精性脂肪性肝病的方法，但存在重大挑战。许多放射影像模式、非侵入性血清标志物和预测模型已经或正在进行研究。TE在我国使用较广泛，但当存在肥胖、腹水或肝脏炎症淤胆淤血时准确性下降。MRI-PDFF似乎是诊断肝脂肪变最准确的方法，而MRE似乎是肝纤维化分期最准确的检测方法。因此，MRI-PDFF和MRE组合可能是对非酒精性脂肪性肝病患者进行分层相对准确的方法。但是，该方法的可及性、易用性和成本对大多数临床实践提出了重大挑战。各种预测模型也有待大型多中心研究证实。
高危人群筛查非酒精性脂肪性肝病
非酒精性脂肪性肝病的高流行率和潜在的严重后果，特别是在肥胖和2型糖尿病高危人群中需要筛查。当前并无简单且被证实或公认的理想的筛查方法具有可接受的敏感性和特异性，美国不推荐筛查非酒精性脂肪性肝病。胰岛素抵抗患者非酒精性脂肪性肝病患病率高，且进展快和死亡率高。血清ALT和AST高于正常值上限提示脂肪肝，但是正常值标准可能比我们现在的要低，并且肝酶正常不排除非酒精性脂肪性肝病。其他推荐的筛查方法包括脂肪肝指数、肝脂肪指数等评分系统，目前仅限于在特殊人群中的研究。包括超声的影像检查作为筛查的费用还是偏高。对于疑似非酒精性脂肪性肝病患者，通过能够做到的试验临床评估和积分系统的结合，是否要进一步的检查和随访。鉴于从NAFL变成非酒精性脂肪性肝炎时，死亡率和残疾率显著增高，理论上更应筛查非酒精性脂肪性肝炎而不是脂肪肝。
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