乙型肝炎是一种慢性传染性疾病，其诊断、预防、治疗及随访检查都有一定的时间限定。学习与熟悉这些知识，对于提高患者保养、检查、治疗的依从性，提高乙肝相关疾病的诊断正确率与预防、治疗效果，提高早期肝癌发现率，防止病情加重或恶化，改善慢性乙型肝炎预后都有积极作用。
一、诊断方面的时间规定
1、慢性乙型肝炎病*(HBV)感染：HBsAg和(或)HBVDNA阳性6个月以上。
2、非活动性HBsAg携带者：血清HBsAg阳性，HBeAg阴性，HBVDNA低于检测下限，1年内连续随访3次以上，每次至少间隔3个月，ALT均在正常范围。
3、原发性无应答：核苷(酸)类药物治疗依从性良好的患者，治疗12周时HBVDNA较基线下降幅度1log10IU/ml或24周时HBVDNA较基线下降幅度2log10IU/ml。
4、应答不佳或部分病*学应答：NAs抗病*治疗中依从性良好的患者，治疗24周时HBVDNA较基线下降幅度2log10IU/ml，但仍然可以检测到。
5、病*学突破：NAs治疗依从性良好的患者，在未更改治疗的情况下，HBVDNA水平比治疗中最低点上升1个log值，或一度转阴后又转为阳性，并在1个月后以相同试剂重复检测加以确定，可有或无ALT升高。
6、病*学复发：获得病*学应答者停药后，间隔一个月，两次检测HBVDNA均2log10IU/ml。
7、临床复发：病*学复发并且ALT2×ULN，但应排除其他因素引起的ALT增高。
8、在围生期和婴幼儿时期感染HBV者中，分别有90％和25％～30％将发展成慢性感染，而5岁以后感染者仅有5％～10％发展为慢性感染。
二、乙肝预防方面的时间规定
1、乙型肝炎疫苗全程需接种三针，按照0、1和6个月程序，即接种第一针疫苗后，在1个月和6个月时注射第二和第三针疫苗。新生儿接种第一针乙型肝炎疫苗要求在出生后24h内，越早越好。对HBsAg阳性母亲所生新生儿，应在出生后24h内尽早(最好在出生后12h)注射HBIG，剂量应≥IU。
2、接种乙肝疫苗后有抗体应答者的保护效果一般至少可持续12年；一般人群不需要进行抗一HBs监测或加强免疫。但对高危人群可监测，如抗-HBs10mlU/ml，给予加强免疫。
3、当有破损的皮肤或黏膜意外暴露HBV感染者的血液和体液后，立即检测HBVDNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc和肝功能，酌情在3个月和6个月内复查。
4、妊娠中后期，如果HBVDNA载量2x10^6IU/ml，在与患者充分沟通、知情同意基础上，可于妊娠第24～28周开始给予TDF、LDT或LAM(A1)。可于产后停药，并加强随访和监测。产后可以母乳喂养。
三、治疗方面的时间限制
1、HBeAg阳性患者接受NAs治疗1～3年后，达到HBVDNAIU/ml及HBeAg转阴者，再接受Peg-IFNα-2a序贯治疗48周的HBsAg清除率及转换率分别为16.2％和12.5％：HBeAg阳性CHB患者治疗24周HBsAg和HBVDNA的定量水平，是治疗应答的预测因素。
2、接受Peg-IFN治疗，如果24周HBsAgIU/ml，继续单药治疗至48周可获得较高的HBeAg血清学转换率；HBeAg阴性CHB患者治疗过程中HBsAg的下降、HBVDNA水平是停药后持续病*学应答的预测因素。如果经过12周治疗后HBsAg未下降且HBVDNA较基线下降2log10IU/ml，应考虑停止Peg-IFN。
3、对于已经开始服用LAM或LdT的患者，如果治疗24周后病*定量拷贝/ml，改用TDF或加用ADV治疗；对于已经开始服用ADV的患者：如果治疗24周后病*定量较基线下降2log10IU/ml，改用ETV或TDF；NAs治疗建议达到HBsAg消失且HBVDNA检测不到，再巩固治疗一年半（经过至少三次复查，每次间隔6个月）仍保持不变时，可考虑停药。
4、IFN和Peg-IFN推荐疗程为一年。若经过12周治疗未发生HBsAg定量的下降，且HBVDNA较基线下降2log10IU/ml，建议停用IFN，改用NAs治疗。
5、对于年龄超过35岁、有HCC家族史的高病*载量患者需要考虑抗病*治疗。
6、对于HBV携带者应每3～6个月进行血常规、生物化学、病*学、AFP、B超和无创肝纤维化等检查，必要时肝活组织检查，若符合抗病*治疗指征，应及时启动治疗。
7、非活动性HBsAg携带者6个月进行血常规、生物化学、病*学，AFP、B型超声和无创肝纤维化等检查。若符合抗病*治疗指征，也应及时启动治疗。
8、有生育要求的CHB患者，若有治疗适应证，应尽量在孕前应用IFN或NAs治疗，以期在孕前6个月完成治疗。在治疗期间应采取可靠避孕措施。
9、应用IFN治疗的男性患者，应在停药后6个月方可考虑生育；应用NAs抗病*治疗的男性患者，目前尚无证据表明NAs治疗对精子的不良影响，可在与患者充分沟通的前提下考虑生育。
10、美国食品药品监督管理局(FDA)批准用于儿童患者治疗的药物包括普通IFN(2～17岁)、LAM(2～17岁)、ADV(12～17岁)、ETV(2～17岁)和TDF(12～17岁)。临床试验表明普通IFN-α治疗儿童患者的疗效与成人患者相当。IFN-α用于儿童患者的推荐剂量为每周3次，每次3～6MU/m2体表面积，最大剂量不超过10MU/m2。但IFN-α不能用于1岁以下儿童治疗。在充分知情同意的基础上，2～11岁也可选用ETV治疗，12～17岁可选用IFN-α、ETV或TDF治疗。
11、对于所有因其他疾病而接受化学治疗和免疫抑制剂治疗的患者，在起始治疗前都应常规筛查HBsAg、抗HBc和HBVDNA，在开始免疫抑制剂及化学治疗药物前一周开始应用抗病*治疗，优先选择ETV或TDF。对HBsAg阴性，但抗HBc阳性者，若使用B淋巴细胞单克隆抗体等，可以考虑预防使用抗病*药物。
四、停药后随访相关时间规定
停药后3个月内应每月检测一次肝功能、HBV血清学标志物及HBVDNA；之后每3个月检测一次肝功能，HBV血清学标志物及HBVDNA，至少随访一年时间，以便及时发现肝炎复发及肝脏功能恶化。此后，对于持续ALT正常且HBVDNA低于检测值下限者，建议至少半年进行一次HBVDNA、肝功能、AFP和超声影像检查。对于ALT正常，但HBVDNA阳性者，建议每6个月进行一次HBVDNA和ALT、AFP和超声影像检查。对于肝硬化患者，应每3个月检测AFP和腹部超声显像，必要时做CT或MRI以早期发现HCC。对于肝硬化患者，还应每1～2年进行胃镜检查，以观察有无食管胃底静脉曲张及其进展情况。
五、版指南相关新变化
1、补种乙肝疫苗，第1针与第2针间隔应≥28日，第2针与第3针应≥60日；对HBsAg阳性母亲所生儿童，第3针乙肝疫苗后1-2个月进行HBsAg、抗HBs检测。
2、对3针免疫程序无应答者，可再接种1针60μg或3针20μg乙肝疫苗，并于第2次接种乙肝疫苗后1-2个月检测血清抗HBs。若仍无应答，可再接种1针60μg重组酵母乙肝疫苗。
3、HBsAg消失10年后，约14%的患者肝脏中仍可检测出CCCDNA；HBsAg消失时患者超过50岁，或已经发展为肝硬化，或合并HCV或HDV感染，尽管发展为肝癌概率较低，但仍可能发生。
4、有乙肝肝硬化或乙肝肝癌家族史且年龄30岁以上，血清HBVDNA阳性，ALT正常，建议抗病*治疗。
5、Peg-IFN-α治疗12周时的HBVDNA定量和HBsAg定量及其动态变化，可用于预测干扰素疗效。应用Peg-IFN-α的患者，血常规（治疗第一个月每1-2周一次，稳定后每月一次），肝脏生化每月一次，甲状腺功能和血糖、HBVDNA定量、乙肝二对半定量每3月一次，肝脏弹性每6月一次，腹部超声和AFP（无肝硬化者每6月一次，肝硬化者每3月一次）。
6.NAs治疗者，血常规、肝脏生化、HBVDNA及乙肝五项、肝脏弹性等每6月一次，腹部超声和AFP（同上）；应用TDF者，至少每6个月检测一次血磷、肾功能、骨密度。
参考文献
1.中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(更新版).中华肝脏病杂志，，23（12）：－.
2.中华医学会肝病学分会，中华医学会感染病学分会.慢性乙型肝炎防治指南(版征求意见稿).
作者：医院淮安医疗区顾生旺
更多精彩内容“阅读原文”
右边给我一朵小花花
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇