脂肪肝：影像表现及诊断陷阱OkkaWHamer,MD.DiegoA,Aguirre.MD.GiovannaCasola,MD,etal.脂肪沉着是断层扫描肝脏最常见的异常表现。常见表现包括弥漫性脂肪沉着、弥漫性脂肪沉着伴部分正常肝、局灶性脂肪沉着，不典型表现（如：多结节样、血管周围脂肪沉着）会导致与肿瘤、感染及血管性病变鉴别诊断困难，特别是在肝脏混杂或不均匀脂肪沉着时。为了避免误诊以及正确建议进一步检查，影像医生应熟悉肝脏脂肪沉着的各种表现，特别是在超声、CT、MRI上的不同表现。另外，了解其高危因素以及病理生理学、组织细胞学、流行病学特征有助于避免误诊及制定进一步检查计划。
前言脂肪肝是腹部断层扫描肝脏常见表现，影像检查常可作出直接诊断，但肝脏脂肪沉着可有类似肿瘤、感染、血管性病变的表现，这常导致误诊、不必要进一步检查及侵入性手段。为了避免类似错误，影像医生应了解肝脏脂肪沉着的各种表现，本文讲述了肝脏脂沉着的病理生理学、组织细胞学、流行病学及影像表现。作者描述了肝脏脂肪沉着超声、CT、MR的不同表现，同时讨论了诊断陷井及怎样鉴别肝脏脂肪沉着与其它肝脏危害更大的疾病。高危因素及病理生理特点脂肪肝是指以甘油三脂在肝细胞胞浆内沉积的一大类疾病，最常见的两种情型是酒精性脂肪肝和非酒精性脂肪肝。酒精性脂肪肝是过量饮酒导致，非酒精性脂肪肝与胰岛素抵抗及其代谢综合征，其它导致肝脏脂肪沉着的原因有病*性肝炎和大量服用某些药物。少见的情况还有饮食和营养因素及先天性因素（表）。
以上情形均会导致肝细胞内甘油三脂堆积从而影响肝细胞脂质代谢，特别是影响自由脂肪酸代谢途径（1-6），肝脏中央（中心静脉附近）肝细胞最容易代谢疲劳而较周边的肝细胞易于发生脂肪堆积（1，7），这种情况下，中心静脉区域易于发生肝细胞脂肪变性。进而出现整个肝叶弥漫性相对均匀的脂肪沉着（7）。
在很多情况下，脂肪肝可发展到脂肪肝肝炎（伴有炎变、细胞损害、或纤维化伴脂肪变性）然后发展到肝硬化（7-10）。然而，由于脂肪肝发展到脂肪肝肝炎不常见，有人提出“两击”理论，“第一击”是肝细胞内甘油三脂堆积，它使肝细胞易于遭受“第二击”，但在不发生“第二击”时，病情不会进行性加重。虽然“第二击”具体情况还不太明确，但它被认为是进一步加重的细胞损害事件，它促进炎变和细胞损害，并推进肝脏纤维化及肝硬化的发生。有资料表明，肝细胞变性与其它疾病，如：病*性肝炎并存会促进病情进展，这就支持“两击”理论。在放射学文献中，肝脏脂肪浸润常用于描述脂肪沉着，尽管常用，但这个述语是一个误导，因为脂肪浸润的细胞学特点是肝细胞内游离的甘油三脂滴聚积，而在其它类型细胞中少见。肝实质脂肪浸润并不发生，而脂肪肝更准确，因此本文采用了脂肪肝这个述语。为了分级需要，病理学家视觉估计肝细胞内包含脂滴的部分，常采用五级分法（0%，1%-5%，6%-33%，34%-66%，≧67%），没有考虑脂滴的大小。
脂肪肝流行病学
脂肪肝谱通人群的发病率是15%，在大量饮酒（60g每天）的人群中发病率约45%，在高脂血症（50%）或肥胖（30kg/m2）人群约75%，而在肥胖且大量饮酒的人群达95%（4，11-16）。脂肪肝的影像诊断肝脏活检组织学分析是诊断脂肪肝的金标准，但脂肪肝亦可由断层扫描作出诊断。超声诊断正常肝脏回声相当或略高于肾皮质及脾脏，肝内血管清楚显示，肝脏后缘清晰勾勒（Fig1）。如果肝脏回声超过肾皮质或脾脏，超声波衰减，肝脏轮廓模糊，肝内结构显示不清，便可诊断脂肪肝（17-21）。为了避免假阳性，须满足上述两个以上条件，方可作出诊断。
CT诊断
平扫，肝脏密度略高于脾脏及血液，肝内血管呈相对低密度（Fig2）。如果肝脏ＣＴ值低于40Hu（24-26）或肝脏CT值低于脾脏10Hu（17，22，23）以上，可以诊断脂肪肝。在严重的脂肪肝病例，肝内血管相对于肝实质呈高密度（17）。也有人支持其它它标准，Ricci等通过测量肝脾密度比例，认为比值小于1为脂肪肝的诊断标准（27）。这组试验也通过平扫CT与脂肪校准的模型来测量肝脏脂肪成份。CT增强扫描诊断脂肪肝则不太可靠，因为这时肝脏与脾脏密度差异与扫描时间及扫描技术有关，而且正常值及异常值范围有重叠（28，29）。增强扫描时若肝脏密度绝对值低于40Hu时，可以诊断脂肪肝，但这个标准限制了敏感性。
MR诊断
化学位移梯度回波成像同像位与反像位图像最常用于诊断脂肪肝，正常肝实质同相位与反像位信号强度相似(Fig3)。如果反像位肝脏信号较同相位减低（30-33），则可能存在脂肪肝，并且根椐信号减低的程度还可以定量测量肝脏脂肪。根椐应用化学脂肪饱和序列，观察肝脏信号强度的丢失，可以诊断肝脏脂肪沉着，但不如化学位移梯度回波序列诊断脂肪肝敏感。在同相位梯度回波图像、T1或T2自旋回波图像上，信号较正常肝脏高也提示肝脏脂肪沉着，但这种表现既不敏感也不特异（30-32，35，36）除非测量技术被精确校准。MR质子波谱是测量脂肪肝最准确非侵入性方法（37-39）。但这种方法不生成解剖图像，因此不在本文的讨论范围。
准确检测和分级
有报到超声检测脂肪肝的敏感性和特异性分别为60-%和77-95%（4，17，19），平扫CT为43-95%和90%（40），化学位移梯度回波图像为81%和%（31）。尽管目前处于发展阶段的MR看来即使在肝脏脂肪成份较低时都比较可靠，但肝脏脂肪成份低于活体肝脏重量的30%时，超声、CT、MR诊断脂肪肝还是不太可靠（19，23）。目前一些研究改进了CT和MR技术，有望定量分级脂肪（27，31，34，37）。肝脏脂肪浸润表现弥漫性脂肪浸润弥漫性脂肪浸润是肝脏脂肪浸润最常见的类型，肝脏均匀受累，根椐标准可直接作出诊断（Figs4-6）。
局灶性脂肪浸润和弥漫性脂肪浸润伴局灶性正常肝
局灶性脂肪沉着和弥漫性脂肪沉着伴局灶性正常肝是比较少见的类型，这时局灶性脂肪沉着灶和局灶性正常肝有特定的发生部位（例如，镰状韧带或静脉韧带附近，肝门及胆囊窝）（41-46）；机理尚不完全清楚，但被认为与这些区域有异常静脉引流有关，例如：异常胃静脉引流（41，44）。有报到肝脏胰岛素瘤转移灶附近肝脏脂肪沉着，据认为这与局部胰岛素影响肝细胞甘油三脂合成及循环有关（47-49）。由于局灶性脂肪沉着和弥漫性脂肪沉着伴局灶性正常肝可呈类似肿块表现，影像上考虑脂肪浸润灶而不考虑肿块，理由如下：肝脏局陷性脂肪沉着弥漫性脂肪沉着伴局灶性正常肝有特征性发生部位，对肝血管和肝内其它结构没有占位效应，呈地图形而不是圆形或卵圆形，边界不清楚，增强扫描强化类似或弱于正常肝实质。受累区域常相对较小，但有时病灶与正常肝实质可融合成一大片不均质区域（Figs7-9）。
多灶性脂肪沉着
多灶性脂肪沉着是一种不常见表现，病灶散布在整个肝内，无特定的位置（Fig10）（50-52）。病灶可为圆形或卵圆形，类似结节表现。作出正确诊断困难，特别是已知患有恶性肿瘤的病例。这时，化学位移梯度回波序列图像就比CT或超声诊断可靠。其它，如占位效应、病灶大小随时间变化不大、病灶增强扫描时强化程度与正常肝实质相似或低于肝实质。一些病例，脂肪沉着灶有融合（Fig11）。多灶性脂肪沉着也可见于一些肝硬化病人的再生结节中，这就是含脂再生结节。除此之外，肝内多灶性脂肪沉着发病机理尚不明确。
血管周围脂肪沉着
肝内血管周围脂肪沉着以前已有过描述（24）。其特征是围绕肝静脉、门静脉、或两者周围的脂肪晕圈(Fig12,13)。在扫描平面与血管平行时，呈轨道状或管状表现，在扫描平面与血管垂直时，呈环形或圆形。可靠的诊断依据是反相位病变信号较同相位明显减低，而且对其围绕的血管无占位效应。肝内血管周围脂肪沉着的发病机理尚不清楚。
包膜下脂肪沉着
在肾衰及胰岛素依赖型糖尿病患者，在肾透析过程中，胰岛素会被加在透析液中，在加入胰岛素时，肝包膜下肝细胞比其余部位肝细胞接触更高浓度的胰岛素。由于胰岛素促进自由脂肪酸转化为甘油三脂，腹膜腔给胰岛素导致肝包膜下脂肪沉着，表现为清楚的脂肪结节或肝脏边缘融合的脂肪沉着区域（49，53）。结合临床病史和影像表现将有助于脂肪肝的正确诊断。
鉴别诊断
肝脏弥漫性脂肪沉着常可直接作出诊断，以下讨论肝脏脂肪沉着其它类型。
一般说来，局灶性或多灶性脂肪沉着与肝脏原发病灶（例如：肝细胞肝癌，肝腺瘤，和局灶性结节样增生）或转移性病灶的鉴别诊断并不困难，因为这些病灶有占位效应，而且在注射造影剂后有明显的或不均匀强化，病灶内可有坏死或出血(Fig14-16)。浸润性肝细胞肝癌是个例外，在CT图像上，它表现很轻度占位效应，很少坏死，与正常肝实质强化程度相近，与不均匀脂肪沉着很相似。我们的经验是，MR图像常可作出正确诊断，但是合结纤溶酶标记则更有帮助。
乏血供性转移瘤和淋巴瘤
与乏血供性转移移瘤和淋巴瘤鉴别比较困难，但根椐临床表现，及影像特征（如：病灶形态、位置、脂肪成分）常能作出正确诊断。化学位移梯度回波图像须用来反映病灶内脂肪含量。
灌注异常
灌注异常可有类似脂肪沉着表现，但它仅出现在增强扫描动脉及门脉期。平扫及平衡期无此表现(Figs17-19)。
肝门脂肪沉着
超声和CT诊断肝门脂肪沉着时，需要的鉴别诊断比较多，包括水肿、感染、出血、淋巴管扩张（54,55），水肿、感染和淋巴管扩张对称地影响肝门；出血对称性地影响肝门结构，而且常伴有撕裂或其它损伤。这些病变均不伴有微脂成份，因此，如果用化学位移方法，血管周围组织在反相位信号减低可以作出肝脏脂肪沉着的正确诊断（Figs20）。
诊断陷阱
含脂肪原发性肿瘤肝腺瘤、肝细胞肝癌，还有比较少见的局灶性结样增生都可以含有微脂成份(56,57)。因此，如果发现病灶内含脂肪不能排除以上疾病，这就需要结合临床及影像表现（如：形态结构、占位效应、强化特征等）（Figs21）。
低密度病灶
CT扫描密度低于40Hu，不能确定肝脏脂肪沉着。例如：缺血、粘液瘤转移或脓肿可以显示低密度（58,59）。但是结合临床表现及实验室检查以及其它CT表现常可作出正确诊断。必要时可作化学位移梯度回波技术。
局灶性正常肝类似强化的肿瘤
如果未作平扫，弥漫性脂肪沉着伴局灶性正常肝在增强CT扫描图像上类似一富血管肿瘤。根椐病灶的形态及位置可以作出正确诊断，诊断仍然困难时用化学位移梯度回波技术（Figs16）。
总结
脂肪肝为常见的影像表现，发病率因不同人群而异，约15-95%。诊断的金标准是组织学活检，但是肝脏脂肪沉着的诊断可由无创性检查超声、CT或MR根椐各自标准作出。最常见的类型是弥漫性、相对均匀的脂肪沉着。少见的表现有局灶性脂肪沉着、弥漫性脂肪沉着伴局灶性正常肝、多灶性沉着、血管周围脂肪沉着和包膜下脂肪沉着。这些表现可类似肿瘤、感染、或血管性病变，导致诊断困难以致作不必要的进一步检查及侵入性手段。根椐病灶内脂肪成份、病灶位置、形态、强化情况及占位效应可以作出正确诊断。化学位移梯度回波图像对发现病灶内脂肪成份较超声和CT可靠，当诊断困难时须作MR检查。
脂肪肝：影像表现及诊断陷阱
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