“中华医学会第十七次全国病*性肝炎及肝病学术会议暨年中华医学会感染病学分会年会、中华医学会肝病学分会年会”期间，年版《中国慢性乙型肝炎防治指南》（以下简称“乙肝指南”）公布。新一版乙肝指南从概念、诊疗方案到理念上都有大的修订。我们将聚焦其中的一些重要更新内容，详细分析一下这些内容更新的背景，以及会对中国临床慢性乙型肝炎的诊疗带来怎样的改变。今天，让我们一起看看新版指南中关于“治疗目标”的内容修订。
治疗目标新增三级终点，提出尽可能追求临床治愈
新版乙肝指南的治疗总体目标未做修订，仍然是“最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，达到延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞肝癌及其他并发症的发生，从而改善生活质量和延长生存时间。”总体目标是从肝脏受损程度、疾病进展和生存时间改善方面考虑，但是要想实现这样的总体目标，在治疗中，我们需要一些具体化的指标来做疗效评价。
新版乙肝指南设立了三级治疗终点，即理想的终点、满意的终点、基本的终点，这三个终点分别通过对HBsAg、HBeAg和ALT、HBVDNA的评估，实现了疗效评价。同时，新版乙肝指南还提出了“在治疗过程中，对于部分适合的患者应尽可能追求慢性乙型肝炎的临床治愈，即停止治疗后持续的病*学应答，HBsAg消失，并伴有ALT复常和肝脏组织学的改善。”
基本的终点、满意的终点、理想的终点、临床治愈组成了实现治疗总体目标的四级评价指标，这四个指标是层级递进的关系，越靠近临床治愈，实现总体目标的可能性就越大。
不同治疗终点决定不同治疗策略
尽管，目前慢性乙型肝炎治疗药物所能实现的HBsAg转阴率非常低，最高仅10%左右，但是临床医生应鼓励可能实现HBsAg转阴或血清学转换的患者争取实现理想的终点。这是因为，如果能达到此终点，就可以使ALT持久复常、炎症坏死减轻或消失，纤维化进展停止甚至逆转，肝硬化和肝细胞肝癌的发生率也明显的降低。
当然，大部分患者无缘实现理想的终点，那么就应尽可能追求实现满意的终点，这是因为HBeAg血清学转换与机体的免疫控制密切相关，实现HBeAg血清学转换的患者常常伴随停药后的持久的HBVDNA转阴和ALT的复常。另外，研究证明，实现HBeAg血清学转换的患者的复发率降低，而且生存率更高、肝脏纤维化进展缓慢、肝硬化和肝细胞肝癌的发生风险降低。
如果患者无法实现满意的终点，医生和患者也不应气馁，应该积极长期核苷（酸）类似物（NA）规范抗病*治疗，实现长期的治疗中病*抑制，这一治疗终点的实现也已被研究证明，可以显著改善患者的预后，降低肝硬化和肝细胞肝癌的发生风险。
实现HBeAg血清学转换的治疗策略
现阶段，抗HBV药物已经能够很好地抑制病*复制和ALT复常，那么最普遍要追求的治疗目标就是实现满意的终点，HBeAg阳性患者应努力实现HBeAg的血清学转换，实现获益最大化，并可能使NA治疗实现有限疗程。
在实现HBeAg血清学转换方面，PEG-IFN较NA有优势，48周治疗的HBeAg血清学转换率约30%，但是其HBVDNA抑制作用弱，且需要注射用药、不良反应较多。
5种口服药物中，替比夫定、恩替卡韦和替诺福韦酯均为强效的抗HBV药物，同时替比夫定治疗2年和替诺福韦酯治疗8年的HBeAg血清学转换率分别可以达到30%和31%。另外，我国的大型临床研究证明，替比夫定的优化治疗中，早期应答好的患者经替比夫定单药治疗的HBeAg血清学转换率可达到41.3%，同时可以显著降低替比夫定的耐药率。在我国，相比恩替卡韦和替诺福韦酯，替比夫定具有价格优势，而且在临床已经积累了丰富的应用经验，通过优化治疗策略的应用，将使更多患者实现满意的终点。
新版乙肝指南提出三级治疗终点和临床治愈的新的治疗目标，旨在表明感染和肝病学界对战胜乙型肝炎的信心，同时也是临床针对不同患者提出不同治疗策略的客观指标。不同药物治疗的HBeAg血清学转换率、HBVDNA抑制作用、价格等方面存在差异，临床需要综合评估，制定获益最高的治疗方案。
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（来源：《国际肝病》编辑部）
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