今天（年5月15日）上午，在北京召开的“《世界卫生组织（WHO）慢性乙型肝炎预防、关怀和治疗指南》中国发布会暨学术论坛”上，中文版《WHO慢性乙型肝炎预防、关怀和治疗指南》（以下简称为WHO乙肝指南）正式发布。此次活动由中国肝炎防治基金会联合WHO驻华代表处、中华医学会肝病学分会和感染病学分会共同举办，目的是提高中国各级*府、专业机构和社会公众的重视程度，积极推动该指南在中国的应用。肝炎防控相关机构领导、肝病和感染界临床专家以及患者代表出席了活动。中国肝炎防治基金会副理事长兼秘书长杨希忠主持了指南发布仪式。
全国*协副主席/中国肝炎防治基金会理事长刘晓峰、WHO驻华代表处施贺德、国家卫计委医*医管局李大川处长、中国疾病预防控制中心（CDC）王宇主任、国际肝病协会主席贾继东教授、中华医学会感染病学分会主任委员侯金林教授、中华医学会肝病学分会主任委员魏来教授，以及患者代表雷闯在发布会上分别发言。他们以各自不同社会责任为出发点，对WHO乙肝指南发布在中国乙型肝炎防治中的意义以及可能的实施策略发表了各自的观点或者期望。
中国肝炎防治基金会理事长刘晓峰：“WHO乙肝指南符合我国*府提出的为群众提供安全、有效、方便、价廉的公共卫生和基本医疗服务，以及努力减轻群众负担的*策。医疗卫生机构应加强WHO指南的推广应用，不断提高防治质量，积极推广新技术，使关口前移，做到早发现、早诊断、早治疗。希望社会各界积极行动，引导公众正确认知防控肝炎的科学知识。”
WHO驻华代表处施贺德博士：“慢性乙型肝炎患者在尚未出现更严重的疾病之前，就进行检测和治疗，是一项至关重要的工作。新指南以全球证据为基础，凝聚了全球、也包括中国最优秀专家的意见。我们希望新指南能促进中国的慢性乙型肝炎患者获得更有效的治疗。中国的临床医生将在WHO指南的指导下，为乙型肝炎患者做出正确的决策。”
国家卫计委医*医管局处长李大川：“我国不同地区各级医疗机构的卫生人员对乙型肝炎防治的认知和诊疗水平存在差异，很多一线临床医生对新理论、新技术的理解不够深入，更无法将其很好地应用于实践。希望能加快WHO乙肝指南的本土化进程，及早更新我国的乙肝防治指南，并及时开展相关专业医疗卫生人员的培训工作，使我国的肝炎诊疗更加科学化、规范化，最终使广大患者受益。”
CDC王宇主任：“十多年前，中国将乙型肝炎疫苗纳入免疫规划，防止了数千万中国儿童感染HBV。目前，我们将着手保护和预防已经感染HBV的患者免于发展为重型肝病。根据目前可用药物的疗效和初步设定的治疗终点，需要对感染者中的部分高风险患者进行长期的管理和治疗，在这方面，我国疾病预防控制人员、公共卫生服务人员将利用我国在艾滋病、结核病有效防治的经验，促进慢性乙型肝炎的防治和规范治疗。”
国际肝病协会主席贾继东教授：“我参与了WHO乙肝指南的编写，也是中文版的主要翻译者。我相信WHO乙肝指南对各国*府制定乙肝防治策略以及行动计划具有重要的指导作用。我们也希望各国*府能够协调各方利益，动员和整合各种资源，提高全社会的肝炎防控意识，减少和消除乙肝歧视，保护HBV感染者、乙型肝炎患者平等的教育和就业权利，进一步加强乙型肝炎防控及扩大治疗，为广大乙型肝炎患者提供高效、安全、方便、可及、可负担、可持续的、高质量的医疗服务，为最终消除乙型肝炎及相关疾病的危害而努力奋斗。”
中华医学会肝病学分会主任委员魏来教授：“中华医学会肝病学分会和中华医学会感染病学分会联合在年发布了我国第一部慢性乙型肝炎防治指南，并在年进行了更新，为了使抗病*治疗的概念转为临床实践行动，开展了大量的推广培训工作。两个学会已经开始讨论再次修订《中国慢性乙型肝炎防治指南》的目的和框架，我们会采取有效的形式，汲取WHO指南的经验和有利于中国患者的证据和意见，结合中国的实际，将WHO指南转化为中国的实际行动，规范诊治，提高药物可及性。”
中华医学会感染病学分会主任委员侯金林教授：“感染和肝病领域的专家除了学术方面的贡献，也需要更多地
患者代表雷闯：“抗HBV药物价格高是限制很多患者无法获得需要的治疗药物。我们希望，国家能进行综合设计改善这种状况，例如将抗HBV药物纳入国家基本药物目录。另外，据我了解，替诺福韦酯不仅用于乙型肝炎的治疗，也同时用于艾滋病的治疗。艾滋病治疗药物实现了*府集中采购，目前我国患者治疗的价格为元/月；而乙型肝炎患者同样用替诺福韦酯治疗，需要元/月。所以，我们希望乙型肝炎的一线用药也能够通过*府集中采购或谈判使药物价格降低，这样可以减轻患者的用药负担。”
发布仪式之后，WHO官员EasterbrookPhilippa对指南的推荐意见和证据进行了介绍、WHO特邀专家CheeYokeling讲解了“中国乙肝治疗药物可及性”、WHO驻华官员曾宝玲报告了“公共卫生方法进行病*性肝炎的投入分析”、WHO卢颖如报告了“WHO乙肝指南亚洲实施的挑战和应对”、贾继东教授报告了“WHO乙肝指南中国实施的挑战及应对”、北京大学医学部庄辉院士报告了“中国乙肝预防的成就与挑战”、魏来教授报告了“中国乙肝诊断存在的问题”、侯金林教授介绍了乙肝标准治疗包。
此次活动汇聚了中国卫生机构官员、防控专家、临床专家和患者，他们借助此次中文版WHO乙肝指南的发布，共商中国慢性乙型肝炎的防控事业的重要性和策略，相信他们通过合力必将推动中国慢性乙型肝炎防控事业达到新的高度。
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（来源：《国际肝病》编辑部）
预览时标签不可点收录于话题#个上一篇下一篇中国实用内科杂志
实至名归用者为尚
来源：中国实用内科杂志
作者：盛秋菊，韩 超，丁 洋，窦晓光
作者单位：中国医院
窦晓光，中国医院感染科主任，教授、主任医师、博士研究生导师，兼任辽宁省传染病重点学科主任，辽宁省病*性肝炎重点实验室主任。目前担任中华医学会肝脏病学会副主任委员，中华预防医学会感染控制委员会副主任委员，《中华肝脏病杂志》副总编辑，《中国实用内科杂志》副主编。主持及参加国家级和省市级科研课题10余项，获得省级科技进步二等奖4项、三等奖4项，发表学术论文余篇。
慢性乙型肝炎（chronichepatitisB，CHB）是由乙型肝炎病*（hepatitisBvirus，HBV）引起的慢性进展性疾病，如果没有得到及时有效的抗病*治疗，疾病最终将进展为肝硬化、肝衰竭或肝细胞癌（HCC）而导致死亡。抗病*治疗是治疗CHB最重要和最有效的方法。大量临床研究和临床实践证明，无论采用核苷（酸）类似物（NAs），还是聚乙二醇干扰素-α（Peg-IFN-α），通过长期有效的抗病*治疗，清除或抑制HBV后，可以明显改善患者的肝脏生物化学指标，并使肝组织炎症和纤维化得到缓解或逆转，阻止和延缓疾病进展为肝硬化、肝衰竭或肝细胞癌，从而改善患者的长期预后，降低患者的病死率［1］。
自从年第一个NAs抗病*药物问世以来，中华医学会感染病学分会和肝病学分会首先制定了我国CHB防治指南，并根据临床研究及新药问世，组织相关专家对指南进行不断地更新，以满足临床预防、诊断和治疗的需求。为了实现世界卫生组织提出的“年消除病*性肝炎作为重大公共卫生威胁”的目标，两个学会于年再次组织国内专家，以国内外CHB的基础、临床、预防研究进展为依据，结合现阶段我国的实际情况，更新形成了《慢性乙型肝炎防治指南（年版）》［2］，为CHB的预防、诊断和治疗提供了重要依据。本文将结合CHB抗病*治疗与疾病长期预后的关系，对版指南中抗病*治疗目标、药物选择、治疗疗程及特殊人群治疗等方面进行解读。
1 慢性乙型肝炎治疗目标
目前国际上关于CHB治疗的指南都指出，CHB抗病*治疗的目标就是通过最大限度地长期抑制HBV复制或彻底清除病*，阻止疾病进展，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其他并发症的发生，从而改善患者的生活质量，延长生存时间［3-4］。
鉴于目前临床上应用的药物还不能彻底清除病*，指南中CHB治疗目标仍然是最大限度地长期抑制HBV复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝脏纤维组织增生，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、HCC及其他并发症的发生。同时鉴于目前应用的抗病*药物，特别是Peg-IFN-α单药或与NAs联合应用，可以使部分患者乙型肝炎表面抗原（HBsAg）消失，达到临床治愈。因此，指南中给出了临床治愈（或功能性治愈）的标准，即停止治疗后患者仍保持HBsAg阴性（伴或不伴抗-HBs出现）、HBVDNA检测不到、肝脏生化指标正常。这些患者的长期预后较好，特别是HCC的发生率明显降低。因此，临床上对于丙氨酸转氨酶（ALT）明显升高或NAs长期治疗HBsAg处于低水平的患者，应该首选或联合Peg-IFN-α，希望他们能够达到临床治愈。当然，即使达到了临床治愈的患者，肝细胞核内共价闭合环状DNA（cccDNA）尚未被彻底清除，因此存在HBV再激活和发生HCC的风险，还应该定期监测，特别是应用免疫抑制剂的患者［5］。
2 抗病*治疗适应证选择
一般来讲，HBV感染的人群可以没有任何症状，包括肝脏生化学检测均在正常范围之内，但疾病却可以隐匿进展，以至于临床上首次就诊就已经是肝硬化，甚至HCC。因此，只要HBVDNA阳性就应该抗病*治疗。然而，目前临床上应用的抗病*药物的研究发现，只有肝炎发作时药物的疗效较好。因此，CHB患者抗病*治疗时机选择主要根据ALT水平来确定，一般ALT＞正常值上限（ULN）2倍时，开始抗病*治疗。鉴于目前一线NAs类药物恩替卡韦（ETV）和替诺福韦（TDF/TAF）的疗效及可及性，此次指南在抗病*治疗时机上更加积极。对于CHB患者，推荐只要血清HBVDNA阳性、ALT持续异常（＞ULN）且排除其他原因所致者，即可抗病*治疗。对于代偿期肝硬化患者，只要血清HBVDNA阳性（采用敏感检测方法）以及失代偿期肝硬化患者，只要HBsAg阳性均建议抗病*治疗。此外，对于血清HBVDNA阳性但ALT正常的患者，只要有下列情况也建议抗病*治疗，包括肝组织学显示显著炎症和（或）纤维化（G≥2，S≥2）；有乙肝肝硬化或乙肝肝癌家族史且年龄30岁以上；ALT持续正常但年龄＞30岁，建议无创肝纤维化评估或肝组织学检查，存在明显肝脏炎症或纤维化；有乙肝相关肝外表现的患者。
3 药物选择与疗程
3.1 药物选择 对于CHB患者来说，如果需要抗病*治疗，指南明确推荐选择强效低耐药（一线药物）NAs类药物（ETV，TDF/TAF）或Peg-IFN-α，而不再推荐应用非一线的NAs进行抗病*治疗。经治或正在应用非一线NAs药物治疗的患者，建议换用一线药物，提高抗病*疗效，同时进一步降低耐药风险。换药的策略可以参考《非一线NAs经治CHB治疗策略调整专家共识》进行调整［6］。例如正在应用阿德福韦（ADV）治疗的患者，可以换用ETV、TDF或TAF；应用拉米夫定（LAV）或替比夫定（LdT）治疗的患者，可以换用TDF、TAF或ETV；曾有LAV或LdT耐药的患者，应该换用TDF或TAF；曾有ADV耐药者则换用ETV、TDF或TAF；初始ADV联合LAV/LdT的患者，可以换用TDF或TAF继续治疗。
3.2 治疗疗程 目前CHB的抗病*治疗仍然需要长期治疗，但并不是所有的患者都需要长期甚至终身治疗。指南对于CHB患者给出了具体的治疗时间，其中HBeAg阳性患者，如果应用ETV、TDF或TAF治疗，总疗程至少4年。治疗1年血清HBVDNA低于检测下限、HBeAg血清学转换且ALT复常后，一般再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）上述指标仍保持不变，可考虑停药，当然延长疗程可减少复发。如果应用Peg-IFN-α抗病*治疗24周时，若HBsAg定量仍然＞00IU/mL，建议停用Peg-IFN-α治疗，改为NAs长期治疗。对于治疗有效的患者，疗程至少为48周，还可以根据病情需要延长疗程至96周。总的原则是越有效，越延长疗程，如果没有效，应该及早停药。对于HBeAg阴性患者来说，一般年龄相对较大，疾病相对较重，且停药复发率高。因此，应用ETV、TDF或TAF治疗的时间相对较长，建议治疗到HBVDNA检测不到且HBsAg消失才停药随访。如果应用Peg-IFN-α抗病*，治疗12周进行疗效评价，若HBVDNA下降＜2lgIU/mL，或HBsAg定量下降＜1lgIU/mL，建议停用Peg-IFN-α治疗，改为NAs长期治疗。同样对于治疗有效的患者，疗程至少为48周，还可以根据病情需要延长疗程至96周。对于代偿期肝硬化患者，首选ETV、TDF或TAF长期治疗，停药前除了评价病*和血清学指标外，肝硬化是否改善或逆转至关重要。也可以选择Peg-IFN-α治疗，特别是有HCC家族史的患者可以首选Peg-IFN-α治疗，但需密切监测相关副反应。而失代偿期肝硬化患者，则只能选择ETV、TDF或TAF长期治疗，值得注意的是，尽管HBVDNA检测不到，甚至HBsAg已经消失，但肝硬化很难逆转，仍然可以出现各种并发症，甚至死亡。
4 特殊人群的治疗
临床上除了一般CHB或肝硬化患者，还有很多HBV感染的特殊人群，例如NAs经治病*应答不佳或耐药的患者、儿童或孕妇、HBV/丙型肝炎病*（HCV）或HBV/人类免疫缺陷病*（HIV）重叠感染患者、合并肾病或肝移植的患者等等，这些特殊类型的患者比较复杂，治疗起来也比较困难，需要特别