本文原载于《中华临床感染病杂志》年第5期
乙型肝炎病*(HepatitisBvirus，HBV)感染是全球重要的公共卫生问题[1]。肝纤维化是影响慢性乙型肝炎(ChronichepatitisB，CHB)预后的主要因素之一，与肝硬化及其并发症的风险相关[2,3]。已有研究证实[4]，肝纤维化有逆转的可能，如能减轻乃至逆转肝纤维化，就可以在一定程度上延缓或避免发展为不可逆的肝硬化阶段。目前，肝活检是诊断肝纤维化的金标准，但因有创性使其难以在临床常规开展[5]。肝脏瞬时弹性成像诊断肝纤维化受到肥胖及丙氨酸转氨酶(ALT)升高等因素的影响，目前临床上常用的血清肝纤维化四项指标，其诊断价值有限，这使得寻找更具潜力的分子标志物用于早期诊断肝纤维化成为当下的研究热点。
甘露糖受体(Mannosereceptor，MR)是一种模式识别受体，在识别病原体、诱导细胞因子生成和保持机体内环境稳定中发挥重要作用，可作为疾病诊断和预后评价的潜在生物学标志物[6]。MR具有清除胶原蛋白的功能，与肝纤维化形成过程密切相关[7]。可溶性MR(sMR)保留了MR的相关特性，在外周血中也有表达[8]。本研究通过检测CHB肝纤维化患者不同病理分期血清中的sMR的表达水平，探讨sMR在肝纤维化中的作用及临床价值。
1 资料与方法
1.1 研究对象
选取年11月至年10医院感染科住院行肝穿刺活检的CHB患者50例，其中男28例，女22例。所有CHB患者诊断按《慢性乙型肝炎防治指南(更新版)》[9]诊断标准。纳入标准：(1)年龄30～60岁；(2)经超声引导下肝脏穿刺活检术后肝组织病理学诊断明确的CHB。排除标准：(1)合并感染HIV、甲、丙、丁、戊型病*者；(2)合并肝硬化、肝恶性肿瘤者；(3)有自身免疫性肝病、胆汁淤积性肝病、遗传代谢性肝病、酒精性肝病等；(4)入组前接受过抗病*治疗者；(5)合并严重精神心理性疾病、甲状腺功能亢进、糖尿病等代谢病、严重心、肺、肾疾病等患者；(6)妊娠或哺乳期妇女。选取同期20名健康体检者作为健康对照组，其中男性12名，女性8名。医院伦理委员会审批(K1008)，所有研究对象均签署知情同意书。
1.2 研究方法
1.2.1 血清肝功能及纤维化指标检测
所有研究对象均在肝穿刺前一天抽取空腹静脉血检测相关指标：ALT、天冬氨酸转氨酶(AST)、血小板计数(PLT)、透明质酸(HA)、层黏连蛋白(LN)、Ⅲ型前胶原N端肽(PⅢP)、Ⅳ型胶原(CIV)。取部分静脉血，分离血清，－80℃冰箱中保存。
1.2.2 肝组织活检
在彩色多普勒超声定位引导下采用16G穿刺针进行肝脏穿刺术，取肝组织标本长度1.0cm。肝组织标本常规行苏木精-伊红染色(HE)观察，分别由两位病理医师进行独立阅片诊断。参照《慢性乙型肝炎防治指南(更新版)》[9]及年国际认可的Scheuer评分系统[10]对肝组织进行纤维化分期(S)，其中无纤维化组(S0)15例、轻度纤维化组(S1～2)20例、中重度纤维化组(S3～4)15例。
1.2.3 血清sMR水平的检测
应用酶联免疫吸附试验(Enzyme-linkedimmunosorbentassay，ELISA)测定血清标本中sMR水平，试剂盒购自美国RayBiotech公司。用酶标仪(德国Rt-)在nm波长下测定吸光度(A值)，通过标准曲线计算样品中的浓度。
1.3 统计学方法
采用SPSS22.0、Graphpadprism5.0和MedCalc15.2.2软件对数据进行统计分析和作图，计量资料采用±s表示，多组间均数比较采用单因素方差分析，两两比较采用LSD-t检验。相关性采用Spearman秩相关分析。采用受试者工作特征(Receiveroperatingcharacteristic，ROC)曲线下面积(Areaundercurve，AUC)分析sMR在诊断CHB纤维化程度中的临床价值。ROC曲线下面积的比较采用DeLong检验，P0.05为差异具有统计学意义。
2 结果
2.1 患者一般情况
健康对照组和CHB组患者年龄和性别之间差异无统计学意义(F＝1.62和0.68，P值均0.05)。S3～4组患者血清中的HA、LN、CIV和PⅢP水平高于S0组(t＝4.69、8.94、2.35和4.34，P值均0.05)和S1～2组(t＝4.23、7.88、2.71和3.43，P值均0.05)。S3～4组患者血清中sMR水平高于S0组和S1～2组(t＝10.20和5.77，P值均0.05)，且S1～2组sMR水平亦高于S0组(t＝6.23，P0.05)。(表1)
.2 血清中sMR表达量与肝组织纤维化程度相关性分析
Spearman相关分析显示，患者血清中sMR表达水平与肝组织纤维化程度呈正相关(r＝0.，P0.01)(图1)。
2.3 血清肝纤维化指标和sMR对肝纤维化程度的预测价值
以S0期为阴性，S1～4期为阳性标准，构建ROC曲线。结果显示，与肝纤维化各指标相比，sMR的曲线下面积最大，为0.，其特异度和敏感度均较高，分别为93.3%和88.6%，同时sMR的诊断效能分别优于HA、LN、CIV和PⅢP(Z＝3.、3.、5.和3.，P值均0.05)。以S0-S2期为阴性，S3～4期为阳性标准，构建ROC曲线。结果显示，sMR的曲线下面积最大，为0.，其特异度和敏感度均较高，分别为85.7%和86.7%。同时sMR的诊断效能分别优于HA、CIV和PⅢP(Z＝2.、2.和2.，P值均0.05)，而与LN相比，差异无统计学意义(Z＝1.，P0.05)。(表2、表3，图2、图3)
3 讨论
肝纤维化是各种原因所致的肝内纤维组织增生和细胞外基质过度沉积的病理过程，最终导致肝组织疤痕形成及正常结构的破坏，是疾病发展为肝硬化的必经阶段[11]。肝纤维化是可逆过程，尽早评估和诊断肝纤维化程度具有重要的意义。迄今为止，最准确、最可靠的诊断肝纤维化的方法仍是肝组织活检，但该方法属有创性操作、重复性低、有潜在的风险等局限性，使其难以在临床上广泛开展。因此，寻找无创性精准诊断肝纤维化的方法是近年来肝病的研究热点。
目前临床上最常用的血清肝纤维化四项指标分别为HA、LN、CIV和PⅢP，均属于细胞外基质蛋白或其降解产物，该指标具有良好的患者依从性和重复性，能够在一定程度上呈现肝纤维化进程，但其主要问题是非肝脏特异性，肝外组织炎症活动可降低其清除率[12,13]。迄今为止，它们对肝纤维化诊断的敏感度和特异度均不够理想。本研究结果发现S3～4组患者血清中的HA、LN、CIV和PⅢP表达水平均高于S0组和S1～2组，差异具有统计学意义(P0.05)，但各指标曲线下面积、灵敏度及特异度均不高，可能与肝脏炎症程度相关。
甘露糖受体又名CD，是一种Ca2＋依赖的1型跨膜蛋白受体，主要表达在巨噬细胞及树突细胞等免疫细胞表面。它可以结合Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ和Ⅳ型胶原蛋白，起到清除胶原蛋白的作用，与肝纤维化发生、发展过程相关[7]。R?dgaard-Hansen等[14]首次在外周血中使用ELISA定量检测到sMR，并通过对比健康人群和患者的检测结果发现，当血清sMR6.2mg/L提示可能存在败血症或严重的肝脏疾病。Andersen等[15]报道了慢性丙型肝炎(CHC)患者通过瞬时弹性成像进行纤维化分期，最终发现巨噬细胞sMR在慢性肝硬化患者血浆中显著高于无/轻度肝纤维化患者(2.49mg/L比0.30mg/L)。本研究通过ELISA法检测出sMR在健康人群血清中表达较少，而S0组、S1～2组及S3～4组患者血清中的sMR表达均显著高于健康对照组，且随着肝纤维化程度加重，血清sMR表达量逐渐升高，差异具有统计学意义(P0.05)，与上述文献报道相一致。另外本研究通过相关性分析发现，血清sMR表达量与肝组织纤维化程度呈正相关，提示sMR在肝纤维化的发病过程中起到一定作用，可能参与肝纤维化的免疫调节。
本研究通过ROC曲线分析显示，血清sMR和肝纤维化四项指标对预测有无或者不同程度肝纤维化均有一定价值。预测有无肝纤维化发生时，sMR的诊断效能分别优于HA、LN、CIV和PⅢP，其曲线下面积、敏感度和特异度均高于肝纤维化血清学标志物中的任何一项，提示血清sMR可以更好地诊断有无肝纤维化的发生，在临床检测中，若sMR.69ng/mL时，可以诊断该患者存在肝纤维化。而预测有无中重度肝纤维化发生时，sMR的诊断效能分别优于HA、CIV和PⅢP，表明血清sMR预测中重度肝纤维化有良好的诊断性能，在临床检测中，若sMR.80ng/mL，可以诊断该患者存在中重度肝纤维化。因此，sMR可作为预测CHB肝纤维化进展和评估肝纤维化分期的血清分子生物学标志物。
综上所述，sMR与肝纤维化程度有良好的相关性，具有重复性强、操作简便等优点，可作为肝病患者肝纤维化发生及程度预测的有效指标，也为监测病情变化和评估药物疗效提供良好的动态观察，以减少临床上有创性肝活检的发生，值得临床应用。在今后的研究中应尽可能地继续扩大样本量，进一步研究其具体机制，基于sMR视角将为肝纤维化的诊断和治疗开辟新的思路。
利益冲突 所有作者均声明不存在利益冲突
参 考 文 献
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