生死时速
伴随着一声婴儿的啼哭，但伴随着一袋袋血制品的不断送入手术室、输入病人体内，又一场惊心动魄的生命大营救正在紧张的进行着，一位妊娠期急性脂肪肝医院妇产院区的医护们正在共同面对死亡的挑战……
脂肪肝是一种众所周知的肝脏病理性改变，但妊娠期急性脂肪肝对于普通大众甚至于产科医生来说都很陌生，妊娠期急性脂肪肝是引起妊娠期急性肝功能衰竭的主要病因之一，发病率低，约1/，多发生于妊娠晚期，以明显的消化道症状、肝功能异常和凝血功能障碍为主要特征，起病急，病情重，进展快，严重危及母体及围产儿生命。
（该图片网上截取）
年3月22日13：52，张某某，以“停经38周+4，阴道少许流液3小时,不规律腹痛1小时余”为主诉急诊入院，入院后李玉玲副主任又详细的询问病史及查体，发现该孕妇6天前诊断妊娠期高血压，3天前轻微恶心、呕吐，3小时前出现阴道少许流液，1小时前出现不规律腹痛并逐渐加重。入院查体后发现：生命体征正常，但双眼巩膜略*染，余无异常。超声提示：晚孕、单胎、头位。血常规：血小板83×，尿常规：尿蛋白1+，尿胆原阴性，血凝四项：除纤维蛋白原明显下降仅0.6g/L外,其余均增高；孕晚期肝功：转氨酶升高5倍余，血糖3.7mmol/L（明显降低），其他无明显异常。相关的症状、体征虽然很像重度子痫前期、HELLP综合征，但是因肝功、凝血功能明显异常，意识到问题的严重性，李玉玲主任医师立即请示刘玉梅院长，刘玉梅院长详细了解孕妇的情况后，心中立即警惕起来，说“这哪里是重度子痫前期？HELLP综合征啊？这是所有产科医生可能一辈子都遇不到也最不愿意遇到的孕产妇急重症----妊娠期急性脂肪肝。”立即再急查肝肾功及血糖，刘玉梅院长想：产科急性脂肪肝临床罕见，疾病异常凶险，孕产妇及胎儿死亡率高达70-80%。而且多死于因肝功衰竭导致的不可控制的产后出血及DIC（弥散性血管内凝血）及多脏器功能衰竭。必须马上终止妊娠是阻断疾病进行性恶化和挽救孕妇生命的首要措施。
刘玉梅院长指示：现孕妇病情危重，凝血功能衰竭，虽已进入临产的紧急状态，但因短期内不能结束分娩，需即刻剖宫产终止妊娠，立即启动急诊急救应急预案，闻令而动！全体医务人员进入备战状态：紧急备术，通知血库备血，急取血红细胞悬液、凝血因子，并保持血液供应迅速、通畅（保障血源充足供应），同时与孕妇家属充分沟通疾病凶险性，怕家属因认识不足延误救治，通知医务科入病区，协调抢救事宜。术中根据情况，必要时可能需请总院区重症医学科、消化内科、输血科等科室会诊。很快肝功等回报：转氨酶6倍以上升高，胆红素升高5倍，其中直接胆红素升高11倍多，蛋白降低，肾功升高，其中肌酐升高2倍余，这一个个异常的数值充分印证了刘院长的诊断、更提示着患者已经处于极度危险状态。
血制品到位后，在刘玉梅院长、李玉玲副主任主刀下为孕妇实施了全身麻醉下剖宫产术。手术室外，患者家属在来回踱步，医院领导和相关医护人员也双眼紧盯着门口，一分一秒，焦急的等待着。
16：00，一声嘹亮的哭声响起，门外等待的家属露出一分欣喜的目光，但是守候的医务人员心却悬的更高了！大家担心由于肝功和凝血异常出现出血情况。3分钟后胎盘娩出了，担心的事情也随之而来，子宫收缩差，出血不止，虽经按压子宫，强效缩宫素给药后出血仍未停止，刘玉梅院长快速缝合子宫，并加固缝合下端薄弱处，留置腹腔引流管1枚，16时49分手术结束，但仍有阴道间断流血不止，估计出血已达ml，经第一批血制品输入后，血小板80×，凝血功能仍未恢复，刘玉梅院长指示：我们已经战胜了第一步，成功的救出已经是血性羊水危在旦夕的胎儿，快速去掉病因，目前还有出血现象，虽争分夺秒的积极补充血制品，凝血功能略见好转（纤维蛋白原Fib由入院的0.6g/L增至纤维蛋白原1.29g/L），但不能掉以轻心，继续补充血液制品，并进行缩宫、保肝、监护肾功能等后续治疗……，再次取红细胞悬液6单位、血浆ml，冷沉淀20单位，术后1小时患者清醒，因病情危重于手术室密切观察，阴道仍间断流血中，(17时56分)再次复查血常规:血小板掉到35×，凝血功能再度恶化，继续加快输血、补液速度，给产妇保暖，随着血制品的快速输入，1小时后复查血常规：血小板64×，血凝四项：纤维蛋白原1.66g/L，已渐好转，产妇阴道流血不多，一切向好发展，终于可以出手术室了，大家不由得长出一口气，患者终于度过了第一道生死关。术中患者共输注去白红细胞悬液10单位，血浆ML，冷沉淀40单位。人凝血酶原复合物IU。但医护人员都清楚，后续的病情发展可能会使治疗面临更大的挑战，丝毫不能松懈。
李玉玲副主任术后当夜一直在院观察、指导治疗。每隔30分钟向刘玉梅院长汇报患者病情变化情况，经过一夜的救治，患者生命体征逐渐平稳，术后，根据患者状况逐步调整治疗方案，继续抗感染、补液、保肝、对症治疗，术后第3日，肝功转氨酶明显下降，胆红素逐渐下降，腹腔引流由血性转为淡*色的渗出液，予拔除避免增加感染机会。术后第4日，医生们担心的因肝功异常导致的低蛋白并发症出现了，胸腔积液、腹腔积液，刘玉梅院长会诊指示术后肝功逐渐恢复正常，因严重低蛋白会导致患者机体恢复缓慢和其他心脑肺等器官严重并发症，现必须予白蛋白纠正低蛋白，但同时密切记录出入水量，在保证血容量充足情况下为减轻症状必要时利尿治疗……。经过我们积极的救治，术后第5日各种症状明显好转，检验结果除了目前低蛋白总蛋白40.5g/L,白蛋白24g/L，血糖3.7mmol/L,纤维蛋白原1.81g/L，血小板70×，其他均在正常范围内，患者活动自如，二便正常。病房观察期间患者共输注血液制品：去白红细胞悬液10单位，血浆ML，冷沉淀60单位。
回想这名患者的住院经过，大家感慨万分且有些后怕，如果刘院长没在第一时间想到急性脂肪肝，没有积极处理、组织抢救，那么后果将不堪设想！准确判断、正确诊断、精确治疗是这位患者得以保全生命的关键。
刘玉梅院长在此提醒大家：
因为妊娠期急性脂肪肝病因不明，因此我们针对它的预防措施也是微乎其微。妇幼保健工作者一定要对这样的疾病有高度的警惕性和敏感性，根据不太典型的消化道症状，及时进行筛查、甄别，并熟悉该病的诊断要点和救治措施，这样才能最大限度的改善母儿结局。对于广大孕妇来说，一定要注意改变不良生活习惯，应适度进行体育活动，控制体重，避免不良嗜好如吸烟、酗酒、暴饮、暴食，要规律产检，有任何异常及时就诊，根据临床医生的建议做好孕期监护。
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