G峰会回顾共话乙肝丙肝治疗的机遇与挑 [复制链接]

11月28日，第二届吉利德多地互连肝病高峰论坛精彩重启！本次会议为论坛第二场，会议聚焦慢性乙型肝炎（慢乙肝）治疗的优化及丙型肝炎（丙肝）消除的挑战等实践问题，开启优化诊疗方案的多维度思考。

重庆医院任红教授开场致辞

近年来，循证证据的不断增加推动了指南的不断更新，相关药物的发展也让乙肝、丙肝的临床治愈成为可能。在乙肝方面，本次会议主要围绕初治乙肝患者的治疗选择和慢乙肝治疗的最新进展进行交流和讨论。上海交通大医院感染科主任谢青教授、大连医院感染科主任朱英教授和中医院肝胆外科一区区长肖治宇教授分别就慢乙肝治疗问题与机会、抗病*药物选择与临床获益等话题分享了自己的临床经验。在丙肝方面，重庆医院副院长胡鹏教授、陕西省感染性疾病临床医学研究中心副主任纪泛扑教授为与会者分析了丙肝消除的机遇与挑战，以及我国直接抗病*药物的真实世界研究数据，助力实现“丙肝消除”。

与AASLD、APASL与EASL等国际指南一致，我国新版慢乙肝指南继续强调最大限度抑制HBV复制，延缓疾病进展。与丙肝患者只要HCVRNA阳性就一律开始接受抗病*治疗的原则不同，对于乙肝患者来说，还需要考虑治疗适应证的问题。为了使更多患者获益，新版指南放宽了抗病*治疗适应证，部分具有HCC危险因素的ALT正常的患者也需要接受治疗，以延缓疾病进展。对此，谢青教授强调，慢乙肝患者抗病*治疗需要正确把握治疗时机，其中关键评估指标包括HBVDNA20IU/ml、患者年龄30岁以及ALTULN。

关于口服抗病*药物的选择，国内外指南一致提倡，首选强效低耐药核苷（酸）类似物（NAs）药物，其中韦立得?（丙酚替诺福韦片，TAF）被指南推荐为慢乙肝初治人群和多个特殊患者人群的一线治疗药物。研究显示，TAF25mg强效抑制病*能力与富马酸替诺福韦酯（TDF）mg相当；预磷酸化和磷酰胺酯前药结构大幅提升TAF抗病*疗效，可靶向肝脏发挥抗病*作用。真实世界研究数据显示，从ETV或TDF转换为TAF的患者在第48周时继续实现HBVDNA抑制和ALT复常方面的改善，而且接受TDF治疗的伴慢性肾病（CKD）患者在转换为TAF后，肾功能显著改善。

胡鹏教授从四个层面分析了目前我国丙肝治疗的机遇：①从疾病层面，丙肝是为数不多可以治愈的疾病；②从治疗层面，WHO指南和中国最新指南也都体现了丙肝诊疗流程的简化趋势，而泛基因型DAA方案可使诊疗流程变得更加简单，其中丙通沙?(索磷布韦维帕他韦片，SOF/VEL)可实现简化治疗前评估、简化用药选择以及简化治疗中监测；③从药物层面，经过医保谈判，泛基因型DAA药物医保降幅达90%以上，增加了药物可及性；④从认知层面，国家对丙肝的重视程度增加，公众对丙肝认知有所提高。因此，当前是消除丙肝最好的时机。

但是胡鹏教授也指出，完成更多丙肝治疗还存在很多挑战，仍亟待学者们解决。可喜的是，现有数据表明，SOF/VEL治疗重度肾功能损害丙型肝炎患者实现高SVR12，沃士韦?对DAA治疗失败患者的总体SVR12达97%，这或许为特殊患者带来了希望。而当前筛查力度不足，需扩大筛查范围，通过筛查丙肝高危人群、体检等方式发现更多需要治疗的丙肝患者。此外，胡鹏教授还表示，院内丙肝抗体阳性患者RNA筛查率和治疗率有待提升，可通过探索非感染科住院患者丙肝筛查-诊疗的新临床路径，打通从筛查到治疗之路。

回顾抗HBV一线NA的发展历程，我们不难发现，乙肝药物发展的趋势是抗病*作用更强、更安全、耐药率更低。朱英教授指出，最大限度地长期抑制病*复制是乙肝治疗的目标，HBVDNA降得越低越好（20IU/ml）。我国新版指南推荐，初治患者应首选强效低耐药药物治疗，不建议阿德福韦酯（ADV）和拉米夫定（LAM）用于HBV感染者的抗病*治疗；对于经治或正在应用非首选药物治疗的患者，指南也建议换用TAF等一线强效低耐药的药物。

临床研究显示，TAF可发挥强效病*抑制作用，96周病*学完全应答率在HBeAg阳性与阴性患者中分别达73%和90%；真实世界数据也证实，TAF可大幅度提高初治患者的HBVDNA抑制和ALT复常，使初治患者的HBsAg定量值显著降低、肾功能显著改善。此外，临床中ETV耐药呈持续增加的趋势，高达8.12%，而目前TAF长期治疗耐药发生率持续为0%。朱英教授表示，在已获批的抗乙肝口服药物中，仅TAF对肾功能不全的患者不需要调整剂量；还有研究显示，从ETV转换为TAF可显著提高患者的药物依从性及满意度，这或与TAF吸收不受食物影响、服用更加方便有关。

最新数据显示，相比非HBV感染者，HBV相关肝细胞癌（HBV-HCC）患者根治术后无复发生存（RFS）和总生存（OS）更低，HBV不仅是HCC发生的最重要致病因素，同样也在肝癌发展及预后等方面起着关键作用。肖治宇教授表示，我国新版乙肝指南及年卫健委发布的《原发性肝癌诊疗规范》均明确推荐行手术或放/化疗的HBV相关肝细胞癌（HBV-HCC）患者接受抗病*治疗。真实世界数据显示，抗HBV治疗显著改善HBV相关肝细胞癌（HBV-HCC）患者生存率；临床研究结果也显示，HBV相关肝细胞癌（HBV-HCC）患者应用抗HBV药物能明显降低术后复发率，提高DFS和OS。

关于抗病*药物选择，肖治宇教授指出，目前国内外诸多证据一致显示，对于HBV-HCC患者，口服NA抗病*治疗应贯穿治疗全过程，且宜选择强效低耐药的药物。研究显示，与ETV相比，TDF显著降低HCC复发风险和死亡率；而与TDF一样同为替诺福韦前体物质的TAF降低HCC复发以及死亡风险显著更优。

TFV可调节Akt和IL-10，具有一定抗HCC作用。TAF相较于TDF，具有同样的降低HCC复发和提高生存率的作用，同时TAF肾脏安全性更好，无需调整剂量，是HBV相关肝细胞癌（HBV-HCC）患者在进行手术、经动脉化疗栓塞或射频消融治疗治疗的同时，预防HBV病*再激活的理想抗病*药物选择。

近年来，真实世界研究越来越受到指南认可和推荐，它可以提供一种新的补充证据，来确认对整个患者群体的疗效。作为中国首个泛基因型DAA单一片剂，SOF/VEL已经累积了丰富的中国真实世界数据，包括截至目前最大的DAA真实世界研究——REAL-C。这些数据都证实，SOF/VEL在不同基因型和肝硬化状态丙肝患者中均实现高治愈率，部分研究数据显示SOF/VEL+利巴韦林（RBV）治疗失代偿肝硬化患者的SVR12率为%；在难治的GT3b型患者中，SOF/VEL治疗也可实现高治愈率，整体SVR12率为97.4%。此外，研究表明，SOF/VEL方案安全性良好，并具有更少的DDI监测需求，可改善合并肾脏疾病丙肝患者的eGFR，使重度肾功能损害丙肝患者实现高SVR。

纪泛扑教授指出，中国丙肝消除现状不容乐观，加快丙肝消除需要简化治疗，而SOF/VEL是国内外指南一致推荐的治疗方案，中国真实世界数据证实其符合“3P”用药原则，可简化治疗。

本次会议依然采取“线上线下”互连的形式在四地同时举办，大会主席任红教授、医院内科副主任兼感染科主任任万华教授、西安医院感染科主任赵英仁教授和医院科研处副处长与感染科主任余祖江教授分别在长沙、大连、西安和郑州担任分会场主席，携众学者就病*性肝炎实践真知进行专题讨论。本次讨论主题主要围绕肝病患者的两个“一”，即慢乙肝患者的“第一次”（初治患者的抗病*治疗思考）和消除丙肝的“第一步”（丙肝患者的院内管理）。

大连分会场主席任万华教授

目前中国慢乙肝的诊断率（19%）与治疗率（11%）均不理想，新版指南更新后，慢乙肝的治疗指征成为临床