昨天有位网友咨询，乙肝患者没有治疗，也有可能出现病毒下降，为什么还要用抗病毒药呢？这是很多患者，甚至医学实习生都会问的问题。临床中，有极少数乙肝携带者没有抗病毒治疗，能自发清除病毒出现自愈，即乙肝病毒DNA和表面抗原转阴。
另外，大部分成年人感染乙肝病毒后，也可能表现急性乙肝的感染过程，出现自发性地清除病毒，甚至出现表面抗体，也没有抗病毒治疗。这几种情况，在感染乙肝病毒的人群中，还是占少数的，大多数乙肝患者是感染乙肝病毒的慢性携带状态，在出现抗病毒时机后，都建议积极抗病毒治疗，为什么呢？
乙肝患者没有治疗就出现病毒下降，说明发生了免疫清除病毒的现象，换句话说，就是出现了肝炎活动。肝炎活动的背后，就是免疫介导的肝细胞损伤。免疫能清除病毒，代价就是对肝脏也进行了一次打击。免疫激活能力越强，清除病毒的能力也更强，但是对肝细胞的损伤也更明显，直接的表现就是肝细胞的水肿、坏死等病理改变明显增多，在临床中可以通过肝功能指标的检测来间接评估，比如谷丙转氨酶水平越高，肝细胞的损伤就越明显。所以我们临床医生经常会根据转氨酶的水平来判断抗病毒时机，比如干扰素的使用时机就需要较高的转氨酶水平。因为干扰素在较强的免疫激活的背景下使用，能发挥更好的抗病毒作用。
但是不是免疫激活能力越强就越好呢？免疫激活能力越强，不是清除病毒的效果更明显吗？答案是不一定，临床中有少部分患者，因为免疫激活能力过强，导致免疫对肝脏打击太大，严重了影响了肝功能的稳定，甚至有引起疾病加重、恶化的风险，比如说肝衰竭。肝衰竭的本质就是免疫过强对肝脏的严重损伤，影响了肝脏的正常生理功能，需要积极有效治疗，才能控制疾病进展。
另外，大多数乙肝患者出现免疫激活时，还是不够理想，换句话说，就是免疫暂时恢复或增强后，还是很难短时间内清除完病毒。
为什么会出现这种现象呢？
乙肝病毒感染人体并成为慢性携带状态后，会通过乙肝病毒DNA、表面抗原和e抗原三个途径抑制肝脏的免疫。大部分乙肝患者都有2个免疫特征：一个是体内针对清除乙肝病毒的免疫细胞通常处于耐受或者耗竭状态，另一个是即使免疫细胞被暂时激活，但是容易恢复到病毒持续感染时的免疫耐受状态。很多时候乙肝患者的免疫并不能做到长期激活，也就很难做到持久的免疫控制。所以临床中发现很多乙肝患者，尽管出现转氨酶升高的时候，病毒可能会有所下降，但是很快出现反弹或波动，不能实现持续的病毒量下降，但是较长时间的肝炎活动，又增加了肝病进展到肝硬化，甚至肝癌的风险。所以说，等待自身免疫清除病毒，不愿意使用抗病毒药物，还是有很大风险的。
那乙肝患者出现了肝炎活动，积极抗病毒治疗有什么好处呢？
有人会说，核苷类似物只能抑制乙肝病毒的复制，不能阻断cccDNA的转录，对于清除表面抗原作用有限，是很多乙肝患者使用核苷类似物后不能停药的原因之一。
确实，乙肝病毒复制的模板是cccDNA，理想化的乙肝治疗就需要彻底清除cccDNA，从核苷类似物的作用机制上看，它是不能阻断cccDNA的转录，所以很难通过单用核苷类似物来达到持续的免疫控制。
但是使用核苷类似物的好处也是显而易见的，除了口服，便于携带，主要是可以强效抑制乙肝病毒的复制，较容易实现乙肝病毒DNA转阴，换个角度看，可以更有效地减少肝炎活动的时间和程度，对于延缓肝病的进展是非常重要的。
另外，有研究报道，使用核苷类似物强效抑制乙肝病毒复制，有利于恢复某些乙肝病毒特异性T细胞反应性，这或许是联合或序贯使用干扰素的理论基础之一。目前以干扰素为基础的联合治疗或序贯治疗，选择好的时机，借助体内相对有利的免疫状态，也能提高治疗乙肝的疗效。
总之，乙肝患者出现肝炎活动，甚至出现病毒量下降的时候，一定要做好随访和监测，如果转氨酶持续升高，病毒量未见明显下降时，积极抗病毒治疗，会比选择不治疗，寄希望自身免疫清除完病毒，更加安全和可靠。