小崔哥有话说：本期小崔哥为大家分享对于乙肝大三阳但肝功能正常的患者是否需要抗病*治疗的国内外指南内容，希望能给需要的人带来帮助！
文末有福利哦！
得了乙肝大三阳，但肝功能正常，
是否需要抗病*治疗？
众所周知，我国是乙肝大国，不管是临床上还是生活中都会遇到许多乙肝患者，那么什么时候需要抗病*治疗呢？本文结合国外最新指南（EASL）和国内指南就抗病*适应证和大家分享一下。
先看一下国内指南（慢性乙型肝炎防治指南）抗病*指南适应症，指南中明确指出抗病*需同时满足以下两个条件，
①HBeAg阳性患者的病*载量拷贝达到10的5次方（HBVDNA＞IU/ml）、HBeAg阴性患者的病*载量拷贝达到10的4次方（HBVDNA＞IU/ml）；
②要求ALT水平达到正常值上限的2倍。
如果对于HBVDNA一直阳性、但病*载量和ALT水平却达不到上述治疗标准的患者，如果有以下几种情况，疾病进展的风险也是比较大的，需要考虑抗病*治疗：1）如果患者年龄大于30岁，ALT水平处于正常值上限1倍至2倍之间，需要考虑做肝活检或者其他的无创检查，明确判断肝脏是否出现了纤维化，决定是否要抗病*治疗；2）如果检查发现患者的肝脏有2级以上的炎症或纤维化，特别是肝纤维化2级以上，需要考虑抗病*治疗；3）如果患者有肝硬化或肝癌的家族史，不用考虑病*载量和转氨酶水平，最好能积极检查明确病情，尽早进行抗病*治疗！
再看一下欧洲肝脏研究协会（EASL）指南（年版），EASL指南明确地列出了5个适应证：
①所有HBeAg阳性或阴性CHB（chronichepatitisB）患者，如果HBVDNA＞IU/ml，ALT＞正常值上限（upperlimitsofnormal,ULN）和/或肝脏中度炎症坏死或纤维化，应该接受治疗。
②代偿期或失代偿期肝硬化患者只要血清中检出HBVDNA，无论ALT水平高低，均须要治疗。
③HBVDNA＞IU/ml、ALT＞2×ULN的患者，无论肝纤维化程度，应该开始治疗。
④HBeAg阳性慢性HBV感染患者，如果ALT水平持续正常，HBVDNA水平较高，年龄＞30岁，无论肝组织学病变严重程度，可以给予治疗。
⑤HBeAg阳性或阴性慢性HBV感染，有HCC或肝硬化家族史，且有肝外表现的患者，即使不满足典型的治疗适应证，也可以给予治疗。
对比我国指南，可以发现EASL新指南对于抗病*治疗的适应证明显放宽：
①不再根据HBeAg阳性或阴性来对HBVDNA水平提出要求；
②我国指南治疗起始时要求ALT持续升高≥2×ULN，EASL新指南指出只要HBVDNA＞IU/ml，ALT＞ULN，均应该接受治疗；
③我国指南对于ALT持续正常，年龄＞30岁，建议行肝活组织检查或无创性检查后决定是否治疗，而EASL新指南指出HBeAg阳性慢性HBV感染患者，ALT水平持续正常，HBVDNA水平较高，年龄＞30岁，即可以给予治疗；
④我国指南对于ALT持续正常，且伴有肝硬化或HCC家族史的患者，建议行肝活组织检查或无创性检查后决定是否治疗，而EASL新指南指出有HCC或肝硬化家族史，同时有肝外表现的慢性HBV感染者，即使不满足典型的治疗适应证，均可以给予治疗。
考虑到指南大多落后于临床观察，以及长期的慢性乙肝导致肝硬化及肝癌的治疗比较棘手且经济负担较大，笔者更倾向于EASL指南。简单总结如下抗病*治疗的适应症：
（1）：慢性乙肝患者如果HBVDNA＞IU/ml，ALT＞正常值上限（upperlimitsofnormal,ULN）和/或肝脏中度炎症坏死或纤维化。
（2）：乙肝肝硬化患者只要检测出HBVDNA都应抗病*；
（3）：HBVDNA＞IU/ml、ALT＞2×ULN的患者；
（4）：年龄大于30岁的HBeAg阳性的慢性乙肝病*感染者，只要HBVDNA水平高，就可以给予抗病*治疗；
（5）：有肝硬化或者肝癌家族史的慢性乙肝感染者。
因此，若想了解是否需要抗病*，除了详细了解病史，更需要做乙肝两对半，血清乙肝病*DNA，肝功能，肝脏超声（必要时肝脏穿刺）检查；不能单单从某一项检查结果进行下结论。
参考文献：（1）EuropeanAssociationfortheStudyoftheLiver.EASLclinicalpracticeguidelinesonthemanagementofhepatitisBvirusinfection［J］.JHepatol,.
（2）《年EASL临床实践指南：乙型肝炎病*感染的管理》要点解读.传染病信息,30(3):-.
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