陈立华主任医师师从方药中、时振声老先生，在五十余年执业医疗诊务中，其于病*性肝炎、肝纤维化、药物性肝损害等诸多肝脏疾病之治疗，常能得心应手。
今天来学习陈教授基于其多年临床治疗经验及研究得出的，对于中医治疗乙肝如何提高转阴率的一些经验。本文较长，虽然没有具体药物的治疗，但是其中一些提纲挈领的治疗法则可以给予我们临床治疗慢乙肝很多帮忙。
乙型肝炎病*转阴病例分析
第1节 基本情况
乙型肝炎病*（HBV）是导致乙型肝炎的基本原因。目前虽然有了核苷和核苷酸类药物及干扰素等，但临床上彻底清除乙肝患者体内的乙肝病*，使血清乙肝病*标志物（HBV-M）彻底永久转阴，并产生相应的抗体，仍然是非常困难的。因此，许多学者将攻克乙肝的愿望寄托在中医中药上。经过长达半个多世纪前赴后继地努力，实践证实传统的中医中药在改善患者的临床症征，保肝和改善肝功能以及促使乙肝病*标志物转阴等方面，有着肯定的疗效；但同样不能达到临床满意的水平。临床大量实践证实：中药的正确运用对于乙肝病*指标的阴转的确有着一定的关联性。通过大量的病例分析，从中总结用药的规律性以驾驭之，提高其转阴率，就显得十分必要。
判断乙型肝炎的临床疗效，概括地说分为满意疗效和终极疗效。所谓满意疗效是指：乙肝病*的标志物（HBV-M，俗称“两对半”）：HBsAg，抗-HBs；HBeAg，抗-HBe；抗-HBc这五项指标中的HBeAg和抗-HBe实现血清学转化，或HBeAg转阴，肝功能恢复正常。所谓终极疗效是指：不仅HBeAg和抗-HBe实现血清学转化，而且还要实现难度更大的HBsAg和抗-HBs的血清学转化，同时实现肝功能恢复正常并持久稳定，其他临床症征均得到持久的改善和恢复。
乙肝病*的阴转率，理论上HBsAg的自然阴转率不超过10%。而长期的临床观察中粗略统计，以中医中药治疗为主的HBsAg阴转率并不能超过10%。如此看来是否中医中药在促使病*指标阴转方面就无效了呢？应该说，理论上的自然阴转率10%显然估计过高，实际上达不到10%的水平。HBeAg的自然阴转率略高，在15%左右。中医中药HBeAg的阴转率在25%～30%之间（短期中期和长期阴转率的均值）。以上两者虽然有着密切的联系，但对于乙肝病*指标阴转来说，前者则是关键。
彻底清除乙肝病*，获得终极疗效，无论中医西医都曾有过一定数量的病例报告，但都是不容易实现的。由于乙肝病*的顽固性，更由于人体特点的多样性，一方一药，墨守死方，临床上不仅无效，反而更加有损患者身体。临床实践证明，因人制宜，动态调整，正确施治，是获得终极疗效的基本条件。《*帝内经》中多处谆谆告诫：“夫物之生从于化，物之极，由乎变；变化之相薄，成败之所由也。成败倚伏生乎动，动而不已，则变作矣。”这种永恒的动态观，是指导临床用药的基本宗旨。药物的长期积累，是影响人体生理病理的动态因素之一，既不能无视其作用，亦不能使其作用无所制约。这就是《*帝内经》里所说的：“无生则发育无由，无制则亢而为害”，“亢则害，承乃制。制则生化，外列盛衰，害则败乱，生化大病”，“久而增气，物化之常也，气增而久，夭之由也”，这都是《*帝内经》中论述中最为精彩之处，其核心思想就是变和动；生和制。对于后世运用中药来治疗各种疾病，确立临床治则，历久而弥新，有着深刻的指导意义。
第2节 影响乙肝病*阴转率的相关因素
一、治疗的合理与坚持
乙肝患者的临床症状虽然有其共性，如肝区隐痛或隐胀，疲乏无力，食欲下降等。但随着不同的个体特点，会出现多种临床表现，如关节痛，皮肤或眼睛的干燥，失眠或睡眠欠安，大便干燥或溏薄，心烦易怒，齿鼻衄血等。按照中医辨证论治原则主要可分为湿热中阻、肝郁脾虚、肝肾阴虚、瘀血阻络和脾肾阳虚等5种基本证候。但在临床中非常单纯的证候类型并非普遍，往往是几个证候交叉互见，实际立法用药时不能刻舟求剑，当从实际出发，合理选方用药。怎样才能判定为合理正确？首先是患者临床症征逐渐改善，其次是肝功能指标尽快地恢复正常，病*指标逐渐下降或转阴。但也有特殊情形：即用药之初，自觉症状无明显变化，但肝功能指标反而突然明显升高，甚至出现*疸。但在不太长的时间内病*指标中的HBeAg出现转阴，抗-HBe同时或随后出现，即e系统的血清学转化，肝功能随即迅速恢复正常，相应的临床症征明显好转或恢复正常。这同样也属于合理正确的治疗。惟其表现特殊，故对于这种先升后降的临床表现病人会心存疑虑，以至于在关键时刻放弃治疗。据报道，国内外大约1/3的患者会出现先升后降的情形，因此成为一种规律性的表现；随着治疗经验的增加，这类现象便逐渐被接受。
二、随证施治，合理调整
慢性乙肝的治疗是一个长期过程，不能毕其功于一役，也不能一个处方恪守不变。往往随着疗程的延长，在药物的长期作用下，就会出现“久而增气”的表现，如理气药物运用过久，就会出现燥象，如不假变化地守方应用，就会发生“气增而久，夭之由也”的后果。必需适时改燥用润，减轻理气药物，酌加滋阴润燥之药，以维持其治疗上的平衡再造。又如清热解*药物或清热利湿药物，针对湿热中阻证是合理有效的。但若用之过久，亦能伤其中阳，导致纳食减少，胃脘痞闷不舒，甚至大便溏薄或泄泻等症。此时就应减阴用阳，将清热解*药物中具有致泻的药物暂时祛除，或减轻药物剂量，适当加入温中健脾类药物，以扶其中阳。类似的调整原则是“以平为期”。只有在不断动态地燮理阴阳，斡旋寒热温凉燥润的过程中，才能使中药维持其平衡阴阳的目的得以实现。概括其用药的动态调整无非是：润燥相佐，寒热互调，补泻得宜，动静相制的调整过程。不是这样地认识中医中药的治疗，一法一方死守到底，都不可能取得积极的疗效。
三、清热解*与活血化瘀最值得研究
纵观所有乙肝病*转阴的病例，都是在长期服用清热解*和活血化瘀的药物后获得疗效的。通过大量的临床病例分析发现，清热解*药物对于乙肝病*有着肯定的疗效。直接表现为肝功能的迅速改善或恢复，HBeAg的转阴以及相应的临床表现。经统计，显效处方中清热解*药物的运用可达%，其中与助阳或益气药物的配合运用则是成功的重点。单纯清热解*，则一派阴凝，没有生气；于大队清热药物中加入益气助阳药，清而不凝，补而不滞，温而不伤，恰到好处。这如同蒲辅周先生论白虎加参汤，但用大寒之石膏，则成“死白虎”，如出同义。实验研究证明，清热解*药物对实验用鸭乙肝病*（DHBV）有明显的抑制作用，与临床所见相同。
活血化瘀药物在乙肝病人身上表现最突出之处在于对免疫功能和肝功能的影响。活血化瘀药物中最常用的是丹参、鸡血藤、莪术、水蛭、三棱、桃仁等。所用剂量偏大，运用时间较长时，最常见的变化是肝功能ALT的升高和免疫指标LBT等的升高。如与清热解*药物和益气助阳药物配比合适，则可能较快地发生HBeAg的转阴。一如正邪相持、将解未解之时起到催化作用一样，迅速开启免疫吞噬细胞的作用阀门，使原来绵长不解的癥结迅速融化。颇似《*帝内经·素问·离合真邪论》中所描述的“知机道者，不可挂以发；不知机者，扣之不发”的深刻寓意。此前所叙述的关于“免疫功能得到激发”，“药物击中靶细胞”和“正复胜邪”等临床现象的发生，据观察，是与活血化瘀药及清热解*药物共同作用于人体后所产生的神奇结果息息相关的，颇值得进一步研究。
清热解*药物与活血化瘀药物从其基本属性上来说，前者属阴，主静；后者属阳，主动。但并不绝对，清热解*药物中的某些药物如金钱草、茵陈、野菊花、蒲公英等，具有一定的通利作用，可使阳气疏通，阴霾得散，故往往在临床中发现有导致ALT升高等作用。活血化瘀药物则完全是走而不守之性，对于免疫耐受状态、转氨酶长期处于低位升高、反复不正常；临床症状持久不能缓解等类似“气血凝滞”的现象，运用得当，可使枢机运转，获得拨云见日之效。
四、讲究滋阴与助阳药的比例
一般来说，滋阴药物为主，酌加少量助阳益气药物，对于乙肝处于明显的活动状态，而湿热证并不显著的患者疗效最好。助阳益气药物并不像其理论上所说的那样，具有强阳、益气、升举的作用，而是相反，起到稳定病情，抑制肝功能持续升高，以及对抗长期服用清热解*药物导致的病情反复，脾胃纳运功能失调的作用。临床运用的要点就是要掌握助阳益气药物的剂量及其与滋阴药物或清热解*类药物之间的比例关系。益气助阳药物的剂量应该只占滋阴药物的1/5左右，这种配比关系最具有稳定肝功能的作用。这与所谓“善补阴者，须阴中求阳；善补阳者，须阳中求阴”的含义似有所合。大剂量地使用益气助阳药物的机会相应较少，大多用于肝硬化的失代偿期或肝功能处于相对稳定期。原因是助阳益气药物具有类似肾上腺糖皮质激素样的作用，对抑制肝脏炎症反应有很好的临床效果。
五、注重个体特点
促使HBeAg和抗-HBe的血清学转化，是乙型肝炎病*学指标彻底转阴的前奏。在“中药抗病*的临床和实验研究”部分中，已经就乙型肝炎HBeAg和抗-HBe血清学转换的10种临床现象作了比较详细的探讨。其最重要之点就是清热解*药与助阳益气药；清热解*药与滋阴润燥药；清热解*药与活血化瘀药等三组药物之间的动态比例变化与疗效之间关系的观察分析研究。乙型肝炎虽然有其共性，但也因感染的个体不同而呈现出鲜明的个体特点。而上述药物的动态调整则是与个体特点的要求息息相关的。上述内容中已经强调了中药治疗乙肝中清热解*药物与清热利湿药物运用的重要性，也即共性即清热解*或利湿。其他药物的配伍则均围绕病人的个性展开。
病案：
1.患者赵某，女性，患乙肝10年以上，有家族聚集病史，为母婴垂直感染者。就诊前最突出的临床症状是大便闭结，数日甚至十数日一行，经常伴有肛裂出血。形体消瘦，口干舌燥，舌苔*腻且干燥少津，证属*热深伏，伤津耗液。乃专予调胃承气汤与小陷胸汤，再加五味消*饮出入，仅用4个月，HBeAg即转阴，肝功能从此长期稳定。
2.患者陈某某，男性，福建莆田人士，其母为乙肝患者，同胞中五人均被感染乙肝。初诊时临床症状以畏冷为主，面色白，舌淡红，脉沉细无力，属于肝肾阳虚证；这类证候的患者比较少见，遂在双虎清肝汤的基础上酌加自拟“启元丹”，其中以小剂量鹿茸配以皂角刺等制成粉剂，与汤药联用。因特点突出，加用该药后不到半年，HBeAg即转阴，病情较前明显改善。但其胞弟治疗时间较其更长，却不能转阴。
3.李姓患者治疗近十年。临床见证以乏力、神疲、胃纳欠佳，便溏畏冷为主。近两年在服用汤药基础上，亦加服启元丹，竟出现HBsAg与抗HBs的血清学转换，肝功能正常并稳定，临床症征消失的终极疗效。
中医这种从个体出发的医疗特点，即辨证论治，就是个体医学，即免疫遗传学，被公认为是治疗疑难重症的关键。在乙肝病人病*指标彻底转阴的所有患者中，没有一例不是首先从HBeAg转阴开始的。在此基础上随证而变，坚持治疗，也是非常重要的。
六、清热解*或清热利湿为恪守不移的基本治法
所有慢性乙肝彻底转阴的病例中，经粗略统计，最短的是4个月，仅1例而已。少数为3年，5年以上开始增多，10年以上最多。说明乙肝病*的彻底转阴是与疗程成正比的，治疗时间越长，转阴率就越高。同时也反证了乙肝治疗的难度。转阴者的年龄以30～50岁为最多，50～70岁的较少，30岁以下的最少。这也说明，年龄较小或较大，其免疫力和对药物的适应力都不及年富力强的青壮年人。只有能够耐受长期用药、并保持正气不衰者，才有可能使病*指标最终转阴。
病案：
1.杜某某，男性，山东栖霞某厂厂长。其母为乙肝患者，杜某某弟兄三人均患乙肝，而且均为“大三阳”患者。年，杜某因CT检查发现肝内存在7～8个大小不同的结节，被诊断为慢乙肝肝硬化来京就诊，当时年仅29岁。肝功能非常不稳定，ALT、AST一般都升高到单位以上。因工作关系，经常饮酒，故病情发展很快。起初给予汤药，以小陷胸加枳实汤、五味消*饮、鳖甲煎丸等方化裁治疗，获得一定疗效，肝功能逐渐恢复并趋于稳定。一年半以后逐渐加入散剂配合治疗。散剂的基本方以鳖甲煎丸方加入丹参、水蛭、桃仁、鸡血藤、三棱、莪术、地龙、川、浙贝母、夏枯草等破血软坚散结药物等数十味药物组成，服药年余，经原地CT复查发现肝内结节已大部缩小或消失。令当地CT医生有所震动，更增强了杜某某的信心。每日坚持汤、粉药联合服用；并坚决忌酒。经十年间的反复加减化裁，其“大三阳”指标终于全部转阴，并出现了抗-HBs，实现了乙肝病*表面抗原和表面抗体的血清学转化，获得了所谓“终极疗效”。然而他的两个弟弟却不像他那样坚持，至今仍是乙肝“大三阳”患者。这是一个鲜明的对照。同时也雄辩地证明：中药合理正确地运用，完全可以将为数不少的、顽固的、母婴垂直感染的患者从乙肝病*的阴影中拯救出来；它显示了中医中药的力量。
2.万某某，北京师范大学中文系博士，湖南长沙人士。其父及其弟均为乙型肝炎。年前后其父患肝癌病故，自是深知乙肝对生命的严重威胁，遂开始治疗。当时的病*指标为“大三阳”，肝功能时高时低，面色萎*，形体消瘦，神疲少力。经用汤药治疗，连续12年后，于7年HB-sAg终于转阴，临床症征基本消失，遂结束治疗。万某在长达12年的漫长岁月中，坚持不懈，每日服药不止，这是取得优异疗效的主观因素。治疗期间，其弟亦常来京治疗，当时已经发现肝内结节，曾怀疑为癌前病变。经用汤、粉联合治疗，其结节一度缩小，惜乎未能坚持，治疗中断。
以上两例是纯粹中药治疗获效的例子。区别之处是杜某某为汤、粉结合；万某某则为单纯汤药治疗。剂型对疗效的影响肯定存在，不同剂型依患者的具体病情而定，但不是疗效优劣的关键因素。事实证明，坚持服药，正确施治才能取得最终疗效。
七、联合核苷（酸）类药物可加快转阴
自从拉米夫定、恩替卡韦及替比夫定等核苷类药物及阿德福韦酯及替诺福韦酯等核苷酸类药物用于乙肝的治疗以来，乙肝患者在肝功能的恢复，病*载量的下降，HBeAg与抗-HBe的血清学转化以及临床症征4方面，都有明显的疗效。特点是见效较快，稳定性较好。但也出现某些副作用，如特发性眩晕，男性病人阳痿以及上腹部不适，容易产生耐药性等；但毕竟只是少数，总体上是安全的。联合中药服用后，副作用减少，更重要的是长期服用发生耐药性的很少。在中西药联合服用的患者中，出现病*指标彻底转阴所需要的时间，经粗略统计，没有超过10年的，以5年期的为多。
案例：
1.地质大学骆某，非母婴垂直感染者，男性；医院做过乙肝病*基因分类检查，发现C和B基因均呈阳性。前4年以纯中药治疗为主。第5年起加用拉米夫定和阿德福韦酯片，1年后首先出现HBV-DNA载量的下降，继而出现HBeAg和抗-HBe的血清学转化，肝功能从此一直稳定。两年后HBsAg及抗-HBs实现了血清学转化，肝功能及临床症征完全正常。
2.睢某，女性，北大毕业生，为某合资企业职工。非母婴垂直感染者。给予中药汤剂联合拉米夫定治疗约5年，“大三阳”逐一阴转。
3.孙某某，江西某私企老板，40岁。因家境殷实，经常膏粱厚味，酒肉并进，故体态丰盈，大腹便便。舌淡苔厚腻，脉象弦滑有力，血脂升高，兼患酒精性脂肪肝。前两年予单纯汤药治疗，嘱其戒酒，并减荤近素，适当增加粗粮和体育活动。孙某某均努力配合，相当克制。经一年左右治疗，肝功能逐渐恢复，但病*标志尚无明显变化。第二年起，加用恩替卡韦和粉剂，以汤、粉及恩替卡韦联合治疗。次年，HBeAg和抗-HBe出现血清学转化，肝功能完全正常，体力精神明显改善。继续上述治疗。
小结和思考
乙型肝炎病*是一种直径仅有42nm的微小颗粒，又称Dane颗粒，具有很强的抵抗力，不易杀灭。如此微小的病*在人体内有着很强很快的复制能力，其每24小时可复制的数量是10^11-12。因此，希望用一两种有效药物在短期内全部杀灭乙肝病*感染者体内的病*是不现实的。很显然，不仅因为乙肝病*颗粒非常小，而且复制速度非常快，又有很强的抵抗力。人体的免疫系统当乙肝病*侵入的时候，是未经人体黏膜屏障而直接入血的。其抵抗和吞噬能力，不能作出即刻反应。在速度如此之快的大量乙肝病*的迅速复制情况下，免疫功能势必出现疲劳、衰减甚至麻痹。这应该是乙型肝炎发病相对缓慢、症状相对轻浅、*疸相应少见，容易转变为慢性肝炎、治疗比较困难的基本原因。根据这样的假设，单纯依靠一两种药物主动性地去杀灭病*肯定是不尽合理的。那就需要考虑调动体内的各种免疫因子，配合比较有效的抗病*药物去产生协同作用。
从中医的角度来看，就是扶正与抗邪的动态配合。在研究中医治疗乙肝的初期，往往多侧重于后者，即扶正为主。但事实证明疗效不尽如人意。于是又出现了“以*攻*”的治法，多选用全蝎、蜈蚣等虫类有*药物。事实证明，这样的药物较之用参芪一类的扶正益气药物的疗效更差。20世纪80年代国家“六五”重点科研工作给中西医结合研究治疗乙肝提供了极好的机会。在统一的检测下，自由地运用中医辨证论治的方法对所有被确诊的慢性乙肝患者的用药规律进行了细致的分析和总结，发现清热解*药物、清热利湿药物与益气助阳药物、滋阴补血和活血化瘀药物之间的动态配合，结合患者病情发展的不同时期进行调整，比恪守死方的疗效优越得多。事实上，仍然未能离开辨证论治的基本原则，即：正虚者宜补，邪盛者宜清。实现这一治疗原则的方法主要需借助于中药汤剂的运用。
根据以上的假设，甚至可以推而广之，不啻是乙肝病*、丙肝病*、艾滋病*，甚至还有难以想象的多种更其微小的病*或致病微生物以各种途径进入了人体而出现了令人浑然不觉的，或逐渐有所觉察的，或非常明显不适的各种症状、体征及其相应的理化检测变化。其治疗或许都不离乎扶正抗邪的基本原则。如果在运用这两类药物时，能够更精确地作用到靶点上，加上两类药物结合病程的动态调整，或许就是打开所有疑难怪病的钥匙。我们有理由期待着这一天的到来。
看黑板划重点：
对于慢乙肝的治疗，想要提高阴转率，如下几点较为重要：1.坚定信心，坚持用药。2.清热解*及清热利湿药物需要贯穿始终。3.不可单用清热解*及清热利湿药物，结合患者临床实际，配合扶正包括温阳益气、滋阴，另外活血化瘀亦不可少，这样方能取得良好疗效。（PS：与关幼波老前辈的治*原则类似：治*要解*，治*要活血，治*要化痰）
文章内容摘自《肝病中医临床实践》，人民卫生出版社出版，作者/陈立华。编辑/校对/小丸子她爹。版权归相关权利人所有，如存在不当使用的情况，请随时与我联系。
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