年9月在西安召开的第八届亚太肝病诊疗技术联盟（Asia-PacificAllianceofLiverDisease，APALD）肝病学术年会开幕式上，APALD与其战略合作伙伴北京斯丹医疗、东方略的“阿波罗计划”共同提出了“消灭乙型肝炎”的口号，在业界引起了广泛的反响。
全球3.5亿人感染了乙型肝炎病*（HBV），中国HBsAg携带率占普通人群的7.18%。虽然经过近25年来的不懈努力，在HBV水平和垂直传播进行了成功的阻断，但是存量HBV感染者的治疗仍然困难重重。在这种形势下提出“消灭乙型肝炎”的目标和口号，显示了HBV感染的基础与临床研究者的信心和决心，对HBV感染者来说，积极倡导抗病*治疗，提高战胜慢性乙型肝炎（CHB）的信心，具有非凡的意义和价值。纵观从Blumberg发现澳大利亚抗原（HBsAg）以来的研究历程，特别是HBV感染诊断和治疗的演变，抗病*治疗无疑是最为关键的治疗措施。控制了病*，就控制了炎症，就会显著减少HBV感染带来的肝硬化（LC）、肝细胞癌（HCC）和肝功能衰竭，从而部分解决HBV所带来的严重临床后果。
第一代抗HBV药物
目前临床上所使用的干扰素（IFN-α）和聚乙二醇化干扰素（PegIFN），以及广泛使用的拉米夫定（LAM）、阿德福韦酯（ADV）、替比夫定（LdT）、恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）、部分国家和地区批准使用的克里夫定（CVD）和恩曲他滨（ECT）都发挥了重要的病*抑制作用。连同这些药物以及替诺福韦艾拉酚胺富马酸（TAF），从其临床疗效、机制、耐药、安全性和药物经济学指标进行考核，都属于第一代抗HBV治疗药物（图1、表1）。
第一代药物治疗的效果是抑制（suppression），因此，对于绝大部分患者来说，还无法根除HBV，甚至还不能阻断HBVmRNAs的转录和翻译，这一阶段仅可观察到HBVDNA复制的抑制。这一阶段的关键词是抑制，因此对于绝大部分应用第一代药物的患者来说应该长期用药，不能轻言停药。由于长期抗病*治疗过程中，除了各种药物的抗病*效果存在差别，也有病*变异和耐药的问题。当然，各种药物的化学结构以及药物安全性特点不同，而且各种药物上市后销售和价格策略不同，因而药物经济学也有差异。通过对第一代抗HBV药物的综合评价，世界卫生组织（WHO）、美国肝脏病研究学会（AASLD）、欧洲肝脏研究学会（EASL）、亚太肝脏研究学会（APASL）以及中国的CHB防治指南，都一致将ETV和TDF作为抗HBV治疗的一线药物推荐。但是现实中还不能轻言停药，必须在下一代抗病*药物出现之前，坚持长期的抗病*治疗，以求获得病情控制。
第一代抗HBV药物的依据有两个，一个是所谓的CHB自然史的长期研究，一个是NUCs抑制HBVDNA的短期效果。其实NUCs上市的根据在上市之初，并没有足够的证据表明NUCs长期使用一定会改善临床结局。既然CHB患者血清HBVDNA水平与长期的肝硬化和HCC的发展有关，而NUCs短期结果表明可以显著抑制HBVDNA复制，因此推断长期使用NUCs可以改善临床结局。后来的真实世界（reallife）的临床研究也证实了这一点。从图1可以看出，NUCs只是抑制了pgRNA逆转录为HBVDNA的第一条链，因此用药后CHB患者血液中HBVDNA快速下降甚至转阴，但HBVcccDNA→RNAs→HBV蛋白的通路没有受到影响，因此大部分NUCs经治患者HBsAg会一直阳性，不能转阴。因为NUCs阻断了HBV复制的部分环节，对疾病进展只是部分阻断，也就是为什么尽管NUCs抗病*有效，部分CHB患者仍然存在疾病进展以及CHB肝硬化患者发展为HCC的风险。因为第一代药物只是抑制HBV的复制，只能长期使用。HBV复制过程中存在遗传变异和药物筛选过程，所以，因机体对HBV免疫选择压力有所不同，长期用药也会面对耐药的问题。最近学术上推算出HBVDNA半衰期可长达14.3年，血清HBsAg的清除也需要52年之久。其实这是理论推算且不加干预条件下的计算结果。但是在积极干预下，会有很显著的改变，不能因为有这样的研究结果而丧失根除HBV的信心。HBVDNA具有整合到人基因组中的存在形式，因此HBV感染也是很复杂的机制和过程。这也为应用基因编辑技术寻求抗HBV新的治疗技术设置了很大障碍。从图1可以看出，如果应用NUCs抗HBV治疗，pgRNA的逆转录受到抑制或阻断后，血清中的HBVDNA水平是下降了，但HBVcccDNA转录成pgRNA仍然进行，势必会形成HBVpgRNA的“堰塞湖”。因此，CHB患者在使用NUCs抗病*治疗过程中，血液中会存在核酸为RNA的“类病*颗粒（virus-likeparticle）”。因此，在今后的临床抗病*治疗研究中，不仅要重视HBVDNA载量的检测，而且还要更加重视HBVRNA的检测。如果含有RNA的HBV类病*颗粒存在，这类患者在停用NUCs后会很快恢复pgRNA逆转录为HBVDNA的过程，从而出现复发。HBVRNA的定量检测技术已经成熟，即将为临床抗病*治疗的疗效判定和停药后复发的预测提供更多的客观条件。应用于抗HBV的核苷（酸）类似物主要作用机制只是抑制3.5kb的前基因组RNA（pgRNA）逆转录为子代HBVDNA的第一条链，因此作用的环节非常清楚，就是干预了逆转录这一过程。这也就是为什么LAM、TDF、ECT和TAF等药物，都是首先用于人免疫缺陷病*（HIV）这种逆转录病*的抗病*治疗，继而发现了其抗HBV的作用。因为HBV和HIV虽然分属DNA和RNA病*，但在生活周期中都存在着逆转录的环节。同时，HBVcccDNA转录成pgRNA和mRNAs的过程不受抑制，因此HBV各种病*蛋白的翻译也不能阻断，这就是为什么HBV受到NUCs的抑制，大部分患者的HBVDNA水平降低甚至转阴，而HBsAg却鲜有转阴者。
第二代抗HBV药物
近年来随着RNAi和CRISPR/CAS9技术的进展，使我们在更为上游的环节考虑抗HBV的靶点和药物成为了可能。Arrowhead公司和Quak公司应用RNAi技术探索抗HBV的治疗药物进展迅速，特别是ARC-和ARC-的临床研究已经完成了Ⅲ、Ⅱ期注册临床，且已经取得了显著治疗作用（表2）。因为治疗的靶点更为上游，除了切割pgRNA，消除HBVDNA复制中逆转录的模板，还可以破坏mRNAs，病*蛋白的翻译过程受到阻断。至此，在追求HBVDNA阴转的同时，第一次可以谈HBsAg的下降甚至转阴的可能。也正因为首次出现了可以追求HBVDNA和HBsAg双转阴的药物，因此抗HBV药物的研发进入到了一个新的时代。这类药物暂且称之为第二代抗HBV药物，使我们追求HBsAg的转阴真正成为可能（图1、表1）。对于这样的临床治疗结局，我们也称之为功能性治愈（functionalcure）。在这一阶段，既然能够实现HBVDNA和HBsAg的双转阴，HBV感染引起的炎症、纤维化和肝细胞癌的因素和机制得到了进一步的控制，第二代药物势必会显著优于第一代药物，肝硬化、肝细胞癌和肝功能衰竭的临床结局会进一步得到改善。
第二代药物的研发固然可追求HBVDNA和HBsAg的双转阴，肝硬化、肝细胞癌和肝功能衰竭的进展也会得到更好的控制，但这一阶段还没有完全清除肝细胞核中的HBVcccDNA，这部分患者仍然会面对着一定程度的HBV复燃和疾病的反复。因此，只有在HBVcccDNA这一层次上考虑具有针对性的治疗药物和治疗措施，才能迎来HBV从肝细胞中的清除，才能够谈CHB的治愈（cure），这样的药物就属于第三代（图1、表1）。
第三代抗HBV药物
第三代抗HBV的药物如何去设计？最终清除肝细胞核中的HBVcccDNA究竟靠针对什么环节的药物或治疗措施？赢得最终清除肝细胞核中的HBVcccDNA胜利的药物究竟属于小分子化合物，还是免疫调节剂，或者是兼而有之进行联合治疗，目前还不十分清楚，但是已经有很多的进展（表2）。HBVcccDNA的基础研究进展十分有限，从目前有限的资料来看，对HBVcccDNA有影响的因素包括：IL-6对肝细胞核中HBVcccDNA的积累具有抑制作用；表皮生长因子（EGF）可在诱导细胞增殖的同时促进肝细胞核中HBVcccDNA的合成。低氧因子-1（HO-1）可以阻断肝细胞核中HBVcccDNA的补充。肝细胞核因子1α（HNF1α）是肝细胞核中HBVcccDNA合成所必需的因子。组蛋白的磷酸化修饰及其与HBVcccDNA的结合是HBVcccDNA代谢过程中的关键步骤。但是，HBVcccDNA动态平衡机制的研究进展缓慢，这是制约彻底清除肝细胞中HBV的重要因素。目前认为，HBxAg和HBcAg参与HBVcccDNA的结构形成（图2），其宿主结合蛋白的研究，特别是表观遗传学研究，具有重要前景。研究结果表明，HBVDNA、HBV病*蛋白、HBV病*蛋白结合蛋白的磷酸化、糖基化、豆蔻酯化及甲基化修饰，参与HBVcccDNA合成代谢调节，蕴藏着重要的治疗靶点，应该大力促进。因此，关于HBVcccDNA的基础研究，将是一个非常重要的方向。
（内容来源：北京亚太肝病诊疗技术联盟）
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