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导读
上次，小编为读者整理了慢性HBV感染的病程及预测因子、病*学标志物、肝活检和无创检查。本文将论述慢乙肝的治疗。
抗病*治疗
目前，在世界范围内，口服核苷（酸）类似物治疗是抗HBV治疗的主要形式。推荐的一线药物包括恩替卡韦（ETV）和替诺福韦的两种前体药物——富马酸替诺福韦二吡呋酯（TDF）和替诺福韦艾拉酚胺（TAF）。这三种药物在多数患者体内实现了高病*学抑制率（95%以上的患者达到了血清HBVDNA阴性），且具有良好的安全性和耐受性。由于这三种药物具有高耐药屏障，病*学突破的发生率极低。虽然，不推荐预先使用拉米夫定或替比夫定治疗的患者使用ETV，但TDF和TAF对拉米夫定或替比夫定耐药患者有效。孕妇可选择TDF。
长期的治疗（5年以上）可降低肝内cccDNA含量。通过核苷（酸）类似物治疗，使病*长期受到抑制，也会导致组织学的显著改善，如，有71%的患者肝硬化得到逆转，肝硬化（相对危险度0.51[0.31-0.99]）和肝癌（0.37[0.34-0.39]）并发症的发生率也有所降低。核苷（酸）类似物可改善失代偿期患者的肝功能。
虽然，上述药物总体上是安全的，但长期服用TDF与慢性肾小管损伤、Fanconi综合征和骨密度下降相关。肾功能和骨代谢的生物学标志物检测显示，与TDF相比，TAF（其肝脏靶向性更强且外周血含量更低）具备更好的肾脏和骨骼安全性，以及等效的病*抑制作用，但尚未获得长期的数据。影响药物最佳选择的因素见表1。
表1影响三种核苷（酸）类似物选择的因素（表格编译自：见文献索引）
持续1年皮下注射聚乙二醇干扰素α，仍可作为慢乙肝的一线治疗方案。然而，因其*副作用，以及停药后持续病*抑制的可能性较低（与长期核苷（酸）类似物治疗相比），使聚乙二醇干扰素α成为了并不受欢迎的治疗选择。肝硬化失代偿期患者也不宜使用此疗法。相较于核苷（酸）类似物，聚乙二醇干扰素更易导致HBsAg血清学清除（HBsAgseroclearance），但这一优势主要见于HBV基因型为A型的患者（HBsAg血清学清除的发生率为58%，非A型患者为11%），该基因型在亚洲罕见。作为核苷（酸）类似物的附加治疗药物，聚乙二醇干扰素并未显著改善HBeAg阳性、以及HBeAg阴性患者的病*学及血清学结果。
因此，聚乙二醇干扰素应当应用于某些患者亚群，包括HBV基因型为A型的肝硬化患者、合并感染丁型肝炎病*（HDV）的患者、以及不愿终生接受核苷（酸）类似物治疗的年轻患者。
治疗适应证
推荐的治疗适应证（图4）主要基于三个参数：血清HBVDNA浓度，血清ALT水平和肝病严重程度（通过非侵入性方法或肝活检评估）。
图4慢性HBV感染的治疗和管理（图片翻译自：见文献索引）
改编自欧洲肝脏研究协会（EASL）指南。ALT=丙氨酸转氨酶。HBV=乙型肝炎病*。ULN=正常值上限。*通过无创纤维化检测方法或肝活检进行评估。美国肝病研究学会（AASLD）指南还指出，HBeAg阳性患者的ALT升高和HBVDNA-0IU/mL可提示血清学转换，建议每1-3个月监测一次，若ALT水平升高持续6个月，则进行治疗。以下未达到治疗适应证的患者也可考虑治疗：年龄大于30岁的HBeAg阳性患者，有肝癌家族史及肝外表现。
对于开始治疗的临界值（cutoffs），国际各临床实践指南有所不同：血清HBVDNA≥0IU/mL，或≥IU/mL；血清ALT水平高于正常值上限，或超过正常值上限的两倍。ALT正常值上限（ULN）的标准也不同，男性为33U/L，女性为25U/L，或男女均为40U/L。尽管如此，所有指南一致同意，对于慢性乙肝合并肝硬化患者（包括代偿期和失代偿期），血清中一旦检测到HBVDNA，无论ALT水平如何，都应接受治疗。当存在中等程度的肝纤维化时，即使血清ALT浓度正常，也应考虑治疗（见图4）。
抗病*治疗的建议终点是：HBsAg的血清学清除（HBsAgseroclearance），提示治疗后持久性良好，并与疾病结局的改善相关。在HBeAg阳性患者中，当提示HBeAg血清转换及巩固期治疗至少12个月后，可考虑停止治疗；然而，若以此为治疗终点，常可见疾病复发，因此，研究人员认为，HBsAg血清学清除可能是一种更安全的治疗终点。由于治疗过程中HBsAg血清学清除并不常见，因此对于大多数患者来说，核苷（酸）类似物治疗将是终生的。
预防治疗
HBV再激活是免疫抑制疗法的一种潜在的、致命性并发症。一项系统综述显示，HBsAg阳性患者在不同治疗方案过程中，或停止免疫抑制疗法后，4%-68%的病例发生了HBV再激活。在接受某些高风险免疫抑制治疗的HBsAg阴性、抗-HBc阳性患者中，HBV的再激活也可能发生，这些高风险治疗包括抗CD20单克隆抗体疗法（如利妥昔单抗）和造血干细胞移植。
无论血清HBVDNA浓度如何，在有限时间内使用核苷（酸）类似物预防治疗，可有效地降低HBV在免疫抑制期间再激活的发生率。除接受低风险免疫抑制治疗（如硫唑嘌呤、巯基嘌呤或甲氨蝶呤单药治疗）的患者外，应在停止免疫抑制治疗后至少6个月、或在停止抗CD20单克隆抗体治疗后12-18个月，开始并持续使用核苷（酸）类似物预防治疗。
慢性乙肝病*携带者行肝移植后，预防性核苷（酸）类似物治疗应无限期继续，因已证实，此类药物（即使不同时使用乙肝免疫球蛋白）可有效预防乙肝病*复发，最长可达8年。
文献索引：
Seto,Wai-Kay,Ying-RuLo,Jean-MichelPawlotsky,andMan-FungYuen.ChronichepatitisBvirusinfection[J].TheLancet.,():-24.
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