供稿：李学
慢乙肝患者的相关肾脏问题（一）
乙肝相关性肾炎的临床表现和诊断乙肝相关性肾炎的基础是慢性乙肝，所以患者首先必然存在乙肝病*感染。患者可处于急性肝炎、慢性肝炎或肝硬化等各种肝病阶段，表面抗原均为阳性，60%-80%的患者e抗原阳性，肝病的临床表现视疾病的不同阶段而有差异。
乙肝相关性肾炎的发病率，儿童高于成人，男性高于女性。儿童多在2-12岁起病，平均发病年龄6岁。
肾损伤可在乙肝病*感染后6个月或数年后发生，呈隐匿过程。临床表现与一般肾炎无不同，尿常规检查，可见蛋白尿和/或镜下血尿，尿隐血阳性。
当发展为肾功能不全或尿*症阶段，可出现下肢水肿、腹水、高血压、血清尿素氮和肌酐升高。尿中蛋白质大量丢失，可致严重的低蛋白血症，营养不良，并会因此加重肝肾损害。50%以上的患者有补体C3下降，部分患者有补体C4下降。
目前，乙肝相关性肾炎的诊断标准为：
①乙肝表面抗原阳性；
②确诊为肾小球肾炎，除外其他继发性肾小球疾病；
③肾组织病理检查发现一种或多种HBV抗原。
乙肝相关肾和肾病综合征的鉴别肾病综合征（NS）可由多种病因引起，以肾小球基膜通透性增加，表现为大量蛋白尿、低蛋白血症、高度水肿、高脂血症的一组临床症候群。
NS最基本的特征是大量蛋白尿、低蛋白血症、（高度）水肿和高脂血症，即所谓的“三高一低”，及其他代谢紊乱为特征的一组临床症候群。
乙型肝炎病*相关性肾炎多见于儿童及青少年，临床主要表现为蛋白尿或NS，常见病理类型为膜性肾病。
诊断依据：
①血清HBV抗原阳性；
②患肾小球肾炎，并且排除继发性肾小球肾炎；
③肾活检切片找到HBV抗原。
问“如何预防和治疗乙肝相关性肾炎？”
对于乙肝相关性肾炎的预防和治疗我们应有三方面的认识。
1.积极抗病*：
对符合乙肝抗病*治疗的患者，应在专业医生的指导下积极抗病*治疗。虽然在各大指南中未提到乙肝抗病*治疗对肾脏的保护作用，但从乙肝相关性肾炎的发病机制中，我们可以了解到抗病*治疗对肾脏带来的益处。根据指南推荐，抗病*药物应首选聚乙二醇干扰素、恩替卡韦或替诺福韦。聚乙二醇干扰素可以和恩替卡韦或替诺福韦联合治疗，但不推荐恩替卡韦和替诺福韦联合治疗。抗病*过程中应密切注意药物的副作用，并坚持核苷类药物的长疗程治疗。
2.及时调整药物：
一旦发生乙肝相关性肾炎，应注意药物的调整。如果抗病*治疗选用的是替诺福韦或阿德福韦，则应及时调整，改用恩替卡韦或替比夫定治疗。因为替诺福韦或阿德福韦本身存在潜在的肾*性，调整的目的是防止雪上加霜。其他药物的使用也应注意肾*性。大于60岁、肾功能不全的患者应该慎用替诺福韦或阿德福韦。
3.肾上腺皮质激素之争议：
对乙肝相关性肾炎患者，是否使用肾上腺皮质激素尚有争议。肾上腺皮质激素有助于缓解肾脏炎症反应，减轻蛋白尿，但会降低人体免疫功能，引起乙肝病*的大量复制，所以治疗是矛盾的。目前业内的观点是，对于严重蛋白尿的乙肝相关性肾炎患者，在有效抗病*的基础上，病*载量低于可检测水平时可以谨慎使用肾上腺皮质激素，但这需要肝病科和肾病科医生共同会诊制订治疗方案，从剂量到疗程作出全面考量。
未完待续
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