编者按：，是慢性乙型肝炎防治指南的发展年，继亚太肝脏研究学会（APASL）和世界卫生组织（WHO）相继公布《慢性乙型肝炎防治指南》后，近日，中华医学会肝病学分会和感染病学分会组织相关专家对中国《慢性乙型肝炎防治指南》（以下简称“指南”）进行了第二次修订，并于10月25日正式公布，这是继年首次修订后对该指南进行的又一次完善和更新。本文特邀医院王宇明教授通过循证医学实例对指南的重要内容予以解读和点评。
医院医院名誉院长、主任医师，医学博士后，博士生导师。同时担任中国医师协会感染病分会副主任委员、中华医学会感染病分会常务委员、中华医学会感染病学分会病*性肝炎学组组长、中华医学会感染病学分会肝衰竭与人工肝组副组长、国家药典委员会委员，享受国家*府特殊津贴。
治疗目标指南明确提出，[慢性乙型肝炎的治疗目标为最大限度地长期抑制乙型肝炎病*（HBV）复制，减轻肝细胞炎性坏死及肝纤维化，延缓和减少肝功能衰竭、肝硬化失代偿、肝细胞癌（HCC）及其他并发症的发生，从而改善患者生活质量和延长生存时间。在治疗过程中，对于部分适合的患者应尽可能追求慢性乙型肝炎的临床治愈，即停止治疗后持续的病*学应答、乙型肝炎病*表面抗原（HBsAg）消失，并伴有血清丙氨酸氨基转移酶（ALT）复常和肝脏组织学的改善]。
指南将治疗终点的定义首次与国际指南接轨，分为三类。[①理想的终点：乙型肝炎病*e抗原（HBeAg）阳性与HBeAg阴性患者，停药后获得持久的HBsAg消失，可伴或不伴HBsAg血清学转换。②满意的终点：HBeAg阳性患者，停药后获得持续的病*学应答，ALT复常，并伴有HBeAg血清学转换；HBeAg阴性患者，停药后获得持续的病*学应答和ALT复常。③基本的终点：如无法获得停药后持续应答，抗病*治疗期间长期维持病*学应答（HBVDNA检测不到）]。
王宇明教授指出，指南首次明确提出临床治愈的概念，为慢性乙型肝炎治疗提出了更明确的治疗目标，也为患者提供了更多希望和战胜乙型肝炎的治疗信心。部分适合的患者可以理解为那些渴求停药，并能够达到停药标准的普通慢性乙型肝炎患者。为了尽可能追求临床治愈，医生需要结合患者个体特征，选择最合适的药物和合适的治疗时机。对于HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者，实现HBeAg血清学转换是其达到临床治愈的必要条件和必经过程。因此选择具有高HBeAg血清学转换的药物，才能为更多适合的患者提供实现临床治愈的机会。同时，实现HBeAg血清学转换，对于病*的持久抑制、机体免疫的恢复、减少远期肝癌、肝硬化的发生率和肝脏组织学的改善、提高患者生存率都有非常积极的作用。
数据全部来自于中国人群的EFFORT研究已经证明，对于基线HBVDNA拷贝/毫升，ALT2倍正常值上限（ULN）的HBeAg阳性初治慢性乙型肝炎患者，选择替比夫定（LdT）进行治疗，24周病*学应答（HBVDNA＜copies/ml）的患者治疗至2年，87.5%仍可维持病*学应答，46.1%可以实现HBeAg血清学转换，这意味着患者将有更多机会实现临床治愈。
治疗策略抗病*治疗推荐意见
对于HBeAg阳性和HBeAg阴性慢性乙型肝炎患者，指南建议，[对初治患者优先推荐选用恩替卡韦（ETV）、替诺福韦酯（TDF）或聚乙二醇干扰素（Peg-lFN）（A1）。对于已经开始服用拉米夫定（LAM）、LdT或阿德福韦酯（ADV）治疗的患者，如果治疗24周后病*定量copies/ml，改用TDF或加用ADV治疗（A1）]。
王宇明教授提出，对于初治患者，指南优先推荐选用核苷（酸）类似物（NAs）中的ETV和TDF，主要是基于耐药问题的考虑，给临床医生特别是非感染、肝病专科医生提供简单易于操作的建议，但优先推荐并不等于临床第一或唯一选择。由于不同NAs的临床作用特点不尽相同，除抗病*疗效和耐药率之外，还需考虑其他问题，如HBeAg血清学转换率、肾脏安全性、妊娠安全性等。在实际临床中，慢性乙型肝炎并不是简单容易治疗的一种疾病，绝不是仅靠1支针（Peg-lFN）2片药（ETV、TDF）就可解决的。治疗方案应是个体化的，需充分考虑患者特征、治疗需求、药物特点、药物可及性（医保覆盖、患者经济承受能力等）、患者依从性等多个因素。
推荐疗程
指南指出，[HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者NAs的总疗程建议至少4年，在达到HBVDNA低于检测下限、ALT复常、HBeAg血清学转换后，再巩固治疗至少3年（每隔6个月复查1次）仍保持不变者，可考虑停药，但延长疗程可减少复发（B1）]。
相较以往的指南，本次指南对HBeAg阳性慢性乙型肝炎患者的疗程建议更加严格，总疗程要求时间也更长。王宇明教授强调，这充分体现出指南对于持续病*学应答（停止治疗后血清HBVDNA持续低于检测下限），以及更好地实现临床治愈目标的