文章来源
中华肝脏病杂志，,28（8）:-
作者：臧伟伟苏明华零小樟王荣明曹汴川吴育龙邓德丽韦慧兰梁先帅江建宁
DOI:10./cma.j.cn-8-
摘要
目的
回顾性分析长期经核苷（酸）类似物（NAs）治疗并全程管理的乙型肝炎肝硬化（LC）患者发生肝癌的危险因素。
方法
研究对象来源于年2月至年9月广西医院感染性疾病科慢性乙型肝炎、肝硬化抗病*治疗随访队列，选择符合入选条件的LC患者入组。采用寿命表法计算肝癌发生率情况；多因素Cox模型分析可能影响LC患者发生肝癌的危险因素；LC发生肝癌患者进行亚组分析，评估依从性对抗病*治疗效果的影响。对率的比较采用χ2检验。
结果
例NAs治疗的LC患者中位随访时间6.0年（1.0～15.3年）。至末次访视：（1）LC患者有16.2%（32/）进展为肝癌，其1、3、5、7、9年肝癌累积发生率分别0、8.9%、14.3%、18.6%、23.4%，年均发生率为3.1%；32例肝癌患者中68.7%为小肝癌（22/32）。（2）单因素Cox模型分析显示LC有无结节、基线是否一线用药、肝癌家族史、患者依从性四个因素与肝癌发生相关；多因素Cox模型分析结果显示患者依从性差和基线非一线用药是肝癌发生的危险因素。（3）Log-Rank检验亚组结果分析表明有硬化结节患者5年肝癌累积发生率显著高于没有硬化结节患者（21.7%与11.5%，P=0.）；非一线用药患者5年肝癌累积发生率显著高于一线用药患者（22.0%与8.2%，P=0.）；依从性差的患者5年肝癌累积发生率显著高于依从性好的患者（21.3%与12.7%，P=0.）；有肝癌家族史的患者5年肝癌累积发生率显著高于无肝癌家族史的患者（22.3%与8.1%，P=0.）。（4）依从性好的患者与依从性差的患者比较，末次HBVDNA阴转率高（98.7%与87.8%，P=0.），病*学突破率低（12.1%与29.3%，P=0.）。
结论
长期NAs抗病*治疗可以降低肝癌发生风险，但不能完全阻止肝癌发生，特别是有肝癌家族史、基线有硬化结节的患者发生肝癌的风险更高，而全程管理可以提高患者依从性，确保抗病*治疗疗效，降低肝癌的发生风险，实现早期发现、早期诊断、早期治疗的肝癌二级预防。
正文
肝癌发病率占世界恶性肿瘤的第五位，病死率排第三位，并且约80%～90%的原发性肝癌患者存在乙型肝炎肝硬化[1-2]。在临床实践中，乙型肝炎肝硬化患者即使经核苷酸类似物（nucleosideanalogues，NAs）抗病*治疗仍有部分患者不可避免地发生肝癌，那么抗病*治疗过程中影响肝硬化患者发生肝癌的危险因素有哪些？本研究从临床的角度出发，在长期随访队列及数据库的基础上，回顾性分析长期经NAs抗病*治疗并全程管理的乙型肝炎肝硬化患者发生肝癌的危险因素。
资料与方法
1.随访队列的全程管理：
本研究对象来自年2月开始建立的慢性肝炎、肝硬化抗病*治疗随访队列，目前共有患者例，所有患者均来自广西医院感染性疾病科病房和门诊，最长跨度达17年。患者初次就诊时，征求其知情同意并为其建立电子档案，完善基线相关信息。慢性乙型肝炎患者于基线、抗病*治疗第一年内每3个月、抗病*治疗满一年后每6个月复查一次，肝硬化患者不论有无硬化结节每3个月复查一次血清HBVDNA、HBsAg、抗-HBs、HBeAg、抗-HBe、抗-HBc、、甲胎蛋白（AFP）水平及肝脏超声检查。如果结节增大、结节直径1cm或AFP异常时，建议患者进一步做CT、MRI或超声造影以确诊肝癌。本队列由专人随访以提高肝硬化患者随访依从性，访视结果均录入管理系统，具体参照本队列全程化管理流程[3]。本研究终点事件是乙型肝炎肝硬化患者NAs抗病*治疗后发生肝癌，未发生肝癌的患者观察至最后一次访视日期。
2.依从性评定：
（1）复诊超窗：乙型肝炎肝硬化患者超过6个月未回来复诊（要求每3个月复诊）；（2）用药依从性差：未按医嘱规律服药，连续自行停药漏药超过一周或一周内的停药超过3次。满足（1）和/或（2）的肝硬化患者为依从性差，反之为依从性好。
3.乙型肝炎肝硬化诊断标准：
参考《慢性乙型肝炎防治指南(年版)》[4]相关诊断标准，病理学诊断：满足（1）和（2）；临床诊断：满足（1）和（3）。
（1）HBsAg阳性6个月，并除外其他病因者；
（2）肝脏活组织检查病理学符合肝硬化表现者；
（3）满足三项中的两项：①影像学检查显示肝硬化和/或门静脉高压征象；②内镜检查显示食管胃底静脉曲张；③肝脏硬度值测定符合肝硬化。
其中满足Child-PughA级（评分≤6分）为代偿性肝硬化，满足Child-PughB、C级（评分≥7分）为失代偿性肝硬化。
4.肝癌的诊断标准：
符合原发性肝癌诊疗规范(年版）[5]。其中病理学诊断标准：肝脏占位病灶或者肝外转移灶活组织检查或手术切除组织标本，经病理组织学和/或细胞学检查诊断为肝癌。临床诊断标准：同时满足以下条件中的（1）+（2）①两项或者（1）+（2）②+（3）三项时，可诊断为肝癌。
（1）具有肝硬化以及HBV感染的证据。
（2）典型的肝癌影像学特征：同期多排CT扫描和/或动态对比增强MRI检查显示肝脏占位在动脉期快速不均质血管强化而静脉期或延迟期快速洗脱。
①肝脏占位直径≥2.0cm，CT和MRI两项影像学检查中有一项显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，即可诊断肝癌；
②肝脏占位直径为1.0～2.0cm，则需要CT和MRI两项影像学检查都显示肝脏占位具有上述肝癌的特征，方可诊断肝癌；
（3）血清AFP≥μg/L持续1个月或≥μg/L持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高。
采用中国肝癌病理协作组通过标准[6]：单个癌结节直径≤3.0cm或两个相邻的癌结节的直径之和≤3.0cm，则属于小肝癌。
5.病*学突破：
NAs治疗依从性良好的患者，在未更改治疗方案的情况下，HBVDNA水平比治疗中最低值升高＞1lgIU/ml，或转阴后又转为阳性，并在1个月以后以相同试剂重复检测确证，可有或无丙氨酸转氨酶（alanineaminotransferase，ALT）升高。
6.研究对象：
纳入标准：乙型肝炎肝硬化患者，年龄≥18岁，随访知情同意，入组时已确诊为乙型肝炎相关性肝硬化，并且NAs抗病*治疗1年。
排除标准：建档或随访1年内发生肝癌者，并发其他恶性肿瘤，合并丙型肝炎病*、丁型肝炎病*或人类免疫缺陷病*感染者，其他原因引起的肝硬化患者，应用过免疫抑制剂、干扰素，随访不满一年者。
7.数据采集及统计学方法：
采用SPSS22.0统计学软件进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（xbar±s）表示，非正态分布的计量资料以M（P25～P75）表示；计数资料采用百分率表示。对率的比较采用χ2检验；寿命表法分析肝硬化患者的肝癌累积发生率情况；多因素生存分析采用Cox比例风险回归模型进行比较。当P0.05时，认为差异具有统计学意义。
结果
1.一般资料：
本研究自年2月开始至年9月截止，接受NAs治疗的肝硬化患者共有例，剔除经抗病*治疗不满一年的患者32例、合并其他病*性肝炎患者3例和曾应用干扰素患者5例，最终有例肝硬化患者符合纳入标准并进行统计学分析；中位随访时间6.0（1.0～15.3）年，依从性差的肝硬化患者41例，其中33例为复诊超窗，有8例为用药依从性差。至末次访视，有16.2%（32/）肝硬化患者进展为肝癌，32例肝癌患者中68.7%为小肝癌（22/32），肿瘤平均直径2.8（1.3～7.0）cm，患者基线特征详见表1。
2.肝硬化患者的肝癌总体进展率和年均发生率：
至末次访视，肝硬化患者其1、3、5、7、9年肝癌累积发生率分别0、8.9%、14.3%、18.6%、23.4%，年均发生率为3.1%，见图1。长期经NAs治疗的例肝硬化患者的中位随访时间6.0（1.0～15.3）年，有16.2%（32/）进展为肝癌，32例肝癌患者中69%为小肝癌（22/32）。
3.影响肝硬化患者发生肝癌的Cox风险回归分析：
将可能影响肝硬化患者发生肝癌的因素[包括基线HBeAg状态、肝癌家族史、肝硬化家族史、基线是否一线用药、肝硬化有无结节、性别、年龄（以45岁界）、初经治、饮酒史、肝吸虫、患者依从性、基线HBVDNA水平和病*学突破]，采用单因素Cox比例风险回归模型进行分析，在α=0.10的水平上筛选出差异具有统计学意义的影响因素，包括肝硬化有无结节、基线是否一线用药、肝癌家族史、患者依从性。然后采用多因素Cox模型综合评价上述4个影响因素，结果显示差异有统计学意义的因素为基线是否一线用药和患者依从性，见表2。
4.影响肝硬化患者发生肝癌的相关因素分层分析：
上述单因素Cox比例风险回归模型分析，在α=0.10的水平上显示差异具有统计学意义的影响因素有4个，并对其进行分层分析，结果显示：有硬化结节的肝硬化患者与没有硬化结节的肝硬化患者5年肝癌累积发生率分别为21.7%、11.5%（P=0.），见图2。基线非一线用药的肝硬化患者与基线一线用药的肝硬化患者5年肝癌累积发生率分别为22.0%、8.2%（P=0.），见图3。依从性差的肝硬化患者与依从性好的肝硬化患者5年肝癌累积发生率分别为21.3%、12.7%（P=0.），见图4。有肝癌家族史的肝硬化患者与无肝癌家族史的肝硬化患者5年肝癌累积发生率分别为22.3%、8.1%（P=0.），见图5。
5.依从性对肝硬化患者抗病*治疗效果的影响：
依从性好的肝硬化患者末次HBVDNA阴转率比依从性差的患者高（98.7%与87.8%，P=0.），病*学突破率比依从性差的患者低（12.1%与29.3%，P=0.），见表3。
讨论
Hosaka等[7]研究发现，恩替卡韦（ETV）抗病*治疗的慢性乙型肝炎治疗组与自然对照组肝癌5年累积发病率为3.7%、13.7%，而Liu等[8]研究发现在乙型肝炎肝硬化患者中服用替诺福韦酯（TDF）抗病*治疗组与自然对照组肝癌5年累积发病率为9.8%、14.9%，提示长期NAs抗病*治疗可以降低慢性乙型肝炎和肝硬化患者发生肝癌的风险，但不能完全阻止肝癌的发生，并且随着时间的延长，肝癌发生率逐渐增高，尤其是肝硬化患者。本研究结果显示NAs抗病*治疗后的肝硬化患者5年肝癌累积发生率高于Liu等[8]的研究结果（14.3%与9.8%），这可能与Liu等[8]研究的肝硬化患者均服用一线抗病*药物TDF抗病*治疗，而本研究肝硬化患者有50%为非一线用药有关，因此，抗病*疗效不同，临床结局也不同。我们的研究结果还显示抗病*治疗后肝硬化患者的肝癌年均发生率为3.1%，这与杨柳青等[9]研究的肝硬化患者肝癌年均发生率3.8%类似。
本研究多因素Cox模型分析显示非一线用药和患者依从性差为肝硬化患者发生肝癌的主要危险因素，有肝癌家族史和有肝硬化结节是发生肝癌的次要危险因素。夏锋等[10]研究表明，肝脏不典型增生结节常见于肝硬化的背景上，从高度不典型增生结节到早期肝癌是一个多步骤过程，有高度不典型增生结节的患者其肝癌的发生风险是无增生结节患者的4倍。在本研究中有硬化结节的肝硬化患者5年肝癌累积发生率高于没有硬化结节的肝硬化患者（21.7%与11.5%）；目前，乙型肝炎肝硬化患者多采用NAs抗病*治疗，各大指南[4,11-12]也推荐ETV和TDF为乙型肝炎肝硬化患者抗病*治疗的临床一线用药。然而，本队列有部分患者由于经济等原因仍在应用拉米夫定和阿德福韦酯等临床非一线药物。本研究结果还显示，非一线用药的肝硬化患者5年肝癌累积发生率高于一线用药的患者（22.0%与8.2%），这可能与非一线药物抑制病*效果欠佳，易发生耐药，从而不能维持长期的病*学应答有关。因此，目前，仍在使用非一线抗病*药物的肝硬化患者有条件应更换为一线抗病*药物。樊春笋等[13]发现肝癌家族史是导致乙型肝炎肝硬化患者发生肝癌的危险因素之一，这可能与肝癌的家族聚集性和遗传易感性有关。本研究结果也证实了这一点，有肝癌家族史的肝硬化患者5年肝癌累积发生率高于无肝癌家族史的患者（22.3%与8.1%）。另外，依从性好的肝硬化患者病*学突破率比依从性差的患者低（12.1%与29.3%），末次访视HBVDNA阴转率比依从性差的患者高（98.7%与87.8%），依从性好的肝硬化患者5年肝癌累积发生率比依从性差的患者低（12.7%与21.3%），这表明良好的依从性能够保证抗病*治疗疗效，并减少发生肝癌的风险。
Ha等[14]研究表明年龄是发生肝癌的影响因素。这可能与研究对象基线既有肝炎也有肝硬化患者有关，因为前者年龄较轻发生肝癌风险低，后者年龄较大发生肝癌风险高。本研究基线均为乙型肝炎肝硬化患者，年龄较大（平均49岁），从而导致年龄对肝癌结局影响无明显差异。这与杨柳青等[9]研究的年龄等不是抗病*治疗后乙型肝炎肝硬化患者发生肝癌的独立危险因素相符。另外，Chen等[15]研究发现对于未进行抗病*治疗的乙型肝炎自然队列，基线HBVDNA水平是发生肝癌的危险因素。但本研究选择NAs抗病*治疗后的乙型肝炎肝硬化患者，大多数患者抗病*治疗1年左右病*载量降低或低于检测值下限，因此，无论患者基线HBVDNA水平如何，最重要是抗病*治疗后是否能获得长期病*学应答。因此，本研究还分析了反映抗病*疗效和管理效能的指标，如末次HBVDNA、ALT水平和病*学突破率对于肝硬化患者结局的影响，结果显示，与依从性差的患者相比，依从性好的肝硬化患者病*学突破率低、末次访视HBVDNA阴转率高、肝癌发生率低，这提示了乙型肝炎肝硬化患者NAs抗病*治疗后的疗效比基线HBVDNA水平对肝硬化患者发生肝癌的影响更大。
虽然小肝癌5年生存率可高达50%～70%[16]，但早期肝癌无明显的临床表现，大多数患者确诊时已到了中晚期，失去了最佳治疗时机。本研究对象是经长期NAs抗病*治疗并全程管理的乙型肝炎肝硬化人群，发生肝癌的32例患者中69%是小肝癌（22/32），这为患者赢得了早期手术时机，延长了生存期。
综上所述，NAs抗病*治疗可以降低肝癌的发生风险，但不能完全阻止肝癌的发生，特别是有肝癌家族史、有肝硬化结节、非一线用药和依从性差的乙型肝炎肝硬化患者发生肝癌的风险更高。因此，我们建议目前仍在使用非一线抗病*药物治疗的乙型肝炎肝硬化患者有条件应更换为一线抗病*药物。全程管理可以提高患者依从性以确保抗病*疗效，从而降低肝癌的发生风险并实现早期发现、早期诊断、早期治疗的肝癌二级预防。
本研究随访时间相对较长，但总体样本量不够大，仍需扩大样本量，广泛筛查肝癌的危险因素。
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