阿德福韦酯抗乙型肝炎病*副作用
顾生旺（江苏省淮医院肝病科主任医师）
我国慢性乙型肝炎患者正规抗病*治疗比例仅仅14%左右，乙肝抗病*药未纳入农保报销，患者经济条件差、害怕药物副作用是乙肝患者不接受抗病*治疗的主要原因;国产阿德福韦酯价格便宜，随着我国阿德福韦酯抗乙肝病*人数积累，时间延长，阿德福韦酯的副作用越来越受到医生与乙肝患者的重视，只有充分重视对阿德福韦
酯副作用的预防与科普宣传，才能保证患者良好的用药依从性与安全性。
1.脱发,耳鸣耳痛，乏力，白细胞或血小板减少，腹泻，尿蛋白异常，血清肌酸激酶升高,可逆性肝脏转氨酶升高。对上述症状，必须定期检查，保持密切医患沟通，打消患者顾虑，只要症状不严重，尽量不随便停药，以便影响抗病*治疗效果。如果症状严重或影响生活质量，要及时调整治疗方案。
2.月经周期延迟或停经，性功能下降。笔者报告一19岁女患者，先后二次服阿德福韦酯6月～16月后发生停经，停药后4月
左右月经恢复正常，但乙型肝炎复发；另一例已婚女患者，服阿德福韦酯后月经周期延长至2月。2例男患者服用本品后性功能下降。
3.胃部不适致食欲明显下降停药。笔者诊治1例35岁男患者服用本品5日后胃部不适食欲明显下降，停药后症状消失。
4.血肌酐和尿酸,尿素氮升高。笔者对例不同剂量阿德福韦酯治疗的慢性乙型肝炎患者肾功能定期检测，并与例对照组比较。结果常量组肌酐异常率2.46％，对照组2.53％，2倍量组肌酐异常率5.48％；尿酸异常率对照组10.5％，常量组12.81％，2倍量组10.96％，差异均无统计学意义。肾功能明显异常14例中8例尿常规正常，2例伴发热者尿蛋白微量～+，1例伴发热者尿血+，1例伴肾囊肿者尿蛋白+，尿血+++，1例顽固性肝硬化腹水者尿红细胞3～4／HP，白细胞++，尿血++++，1例肝硬化腹水伴肾炎高血压者尿管型2～5／HP，尿蛋白++，尿血+++；2例肝硬化失代偿患者服阿德福韦酯1年后发生较严重氮质血症。文献报告长期服用阿德福韦酯引起血尿酸下降。
5.范可尼综合征(Fanconi综合征)：患者服阿德福韦酯3年后持续泡沫尿，化验：尿糖+++,蛋白+++，尿血+，尿小圆上皮细胞10.2(0-3),上皮细胞计数13.2(0-10),多次血糖正常，低血磷（0.61mmol/l）、碱性磷酸酶（U/L）升高、低血钙、低血钾，重者可出现反复肢体麻木伴抽搐，发生维生素D缺乏、骨软化症和发育不良等，表现为胸痛,骨痛，停药后逐渐缓解且血钾、血磷水平逐渐恢复正常。年欧洲进行的一项多中心、随机、对照、前瞻性研究显示阿德福韦酯30mg组低血磷（＜0.65mmol/L）发生率16%，明显高于阿德福韦酯l0mg组3%和安慰组6%；使用阿德福韦酯10mg/d较长时间也会导致Fanconi综合征及低血磷性骨软化症。阿德福韦酯治疗期间应定期查血钾、血磷和血钙。一旦发生Fanconi综合征，应减量或换抗病*药，补充枸橼酸钾及中性磷；如出现低磷性骨软化症，需补充钙剂及维生素D。经此处理，患者肾小管损害一般于8～24周后逐渐恢复且血磷升至正常。
6.停药后肝炎及重症肝炎：笔者报告91例停药后肝炎，其中半量阿德福韦酯组停药肝炎14.2%，常量阿德福韦酯组停药肝炎13.7%，1.5～2倍量阿德福韦酯组停药肝炎12.5%～16.2%，拉米夫定阿德福韦酯联合组停药肝炎19.3%；累计停药肝炎14.3%，停药后重症肝炎3例。
7.停药后肝癌：3例阿德福韦酯停药后肝癌，2例男性，1例女性，年龄56～64岁，其中1例腹水,脾亢2年,AFP.8ng/ml,治疗后AFP37ng/ml，停药半年HBVDNA5.46×拷贝/ml，B超:肝硬化腹水，右肝癌94mm×76mm，门静脉栓塞，腹水ml。另1例肝多发占位,AFP.8ng/ml,停阿德福韦酯后AFP～ng/ml；第3例女性,肝区不适3年，停阿德福韦酯后HBVDNAIU/ml，AFP69ng／ml，MRI诊断：弥漫性左肝癌，门静脉栓塞。
8.停药后肝功能衰竭死亡：1例停药3月且因父亲去世,过度疲劳,发生亚急性重症肝炎肝性脑病(总胆红素.6μmol/L，PT54秒,ALB28.3g/L,ALTU/L,ASTU/L)；1例肝硬化失代偿合并糖尿病、感染,因反复停阿德福韦酯，诱发肝功能衰竭与多脏器功能衰竭死亡；1例肝硬化因食道胃底静脉曲张出血，门脉断流术后肠梗阻，自发性腹膜炎,停阿德福韦酯；1例肝硬化停药8月AFP.8ng/ml升到ng/ml,诊断弥漫性肝癌伴肝功能衰竭。
9.乳酸性酸中*：一男性，39岁，劳累后呼吸困难2天入院。肾功能、尿常规、甲状腺功能均正常，乙肝5年，阿德福韦酯10mg／d，服1月,经利尿双下肢水肿消失，停服阿德福韦酯，查血清乳酸7.2mmo/L，碳酸氢钠等治疗无效死亡。
10.过敏：1例女性,44岁，服用阿德福韦酯３月后出现皮疹，经停药及抗过敏治疗，皮疹很快消褪，可能属于迟发型变态反应。后改服替比夫定抗病*；1例男性，18岁，服拉米夫定和阿德福韦酯4日,四肢皮疹并蔓延至头面、躯干，部分融合成片伴瘙痒，双眼睑脓疱疹，睁眼困难，口腔黏膜及颊黏膜充血破溃，张口困难,阴茎及睾丸皮肤溃烂，尿道口黏膜破溃。诊断：大疱性表皮松解症伴肺部感染；停抗病*药、经抗感染、抗过敏、血液灌流、皮肤护理及对症治疗，20日后创面修复，各脏器功能恢复。
11.其他不良反应如HIV耐药：严重的伴有肝脏脂肪变性的肝肿大,药物性急性胰腺炎。
总之,对肾功能障碍或潜在肾功能障碍者(糖尿病、高血压等)不宜首选阿德福韦酯治疗；定期检查血磷、ALP、钙、肌酐、乳酸、尿糖、尿蛋白，可早期发现肾损害，乳酸酸中*，范可尼综合征,低磷性骨软化症，对有骨痛者及时停药或更改治疗方案，可防止严重不良事件发生。
来源：肝博士杂志
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