文章1：关于乙肝母婴阻断的问题
蒋佩茹，上海市公共卫生临床中心妇产科主任医师、教授
1、乙肝病*对胎儿有什么影响？
没有证据证明乙肝病*会使胎儿发生畸形和引起流产、早产和难产。也就是说：乙肝携带者发生这些问题，不会比没有乙肝的孕妇多。
2、大三阳小三阳的女性能不能怀孕？
因为目前没有有效的办法能在短时间内稳定的使大三阳和小三阳及HBV-DNA转阴，故在肝功正常时大三阳小三阳的妇女都可怀孕。若等到肝功异常了就很被动。
孕前对乙肝感染的情况和肝脏损伤情况做全面评估，怀孕后及时到妇产科门诊就诊建母婴保健卡，孕期随访肝功能，当出现肝功能出现异常是及时必要的治疗干预。没有肝功能异常的孕妇孕期的过程基本和非感染孕产妇一样。
DNA病*量高于7次方者可选择在孕20-28周开始服用替比夫定、替诺福韦（亚太指南），视肝功情况于分娩后42天停用或继续治疗。服药过程要在医生指导、监测下，不能漏服和随意停服。长期服用替比夫定病人注意检测CK（肌酸激酶）。DNA7次方的妈妈，进行了抗病*治疗，也难以达到%阻断率。
3、什么是宫内感染？
宫内感染的主要原因是母血的病*DNA量太高，加之胎盘在怀孕时间发生损伤炎症和其他原因造成的胎盘功能不全破坏了胎盘屏障的完整性，导致母血而直接侵入胎儿。
孕妇朋友要注意保护好自己的腹部不受碰撞、挤压和震荡，注意预防生殖道感染，减少先兆流产的机率。宫内感染一般发生在怀孕28周后。HBV-DNA7次方的宫内感染率明显增高。抗病*治疗将HBV-DNA有效降低至5次方一下，有望明显的增加母婴阻断率。
4、怀孕期是不是一定要打球蛋白？
世卫、国家等官方都不建议注射。以下就是关于这个观点的详细说明。
北京大学医学部庄辉院士的意见：
妊娠妇女在第28周开始每月注射球蛋白进行阻断，这种方法不可取，其理由如下：
(1)、WHO未建议用此方法预防HBV母婴传播。
(2)、我国卫生部也未建议用此方法预防HBV母婴传播。
(3)、至今世界上没有一个国家用此法阻断HBV的母婴传播。
(4)、在妊娠期间用球蛋白，可能产生病*变种。该变种的病*如在人群中传播，现在的乙型肝炎疫苗就无效了。
(5)、妊娠期间用球蛋白，可能形成抗原抗体免疫复合物，对机体有潜在危险性。
(6)、从理论上讲，也难以解释此法可预防HBV母婴传播。一切临床证明，病*在肝脏内大量复制，注射乙型肝炎免疫球蛋白剂量如此之低，根本不可能产生阻断HBV母婴传播的效果。
(7)、如果给HBsAg阳性妊娠妇女注射乙型肝炎免疫球蛋白IU能降低血中HBV水平，那么，此法早就被用于慢性乙型肝炎患者的治疗了，可见事实并非如此。
(8)、HBV母婴传播主要发生在围产期，应用乙肝疫苗和蛋白联合免疫，阻断率高达95%～97%，这也说明HBV母婴传播主要发生在围产期。
5、如何实施母婴阻断？
宝宝出生后建议尽早（6小时内）或不迟于12小时内注射完第一针球蛋白；大三阳妈妈的宝宝考虑在20天左右注射第二针球蛋白，母亲DNA阴的宝宝可不打第二针。
疫苗按正常流程进行：出生24小时内打第一针（与球蛋白不同侧），1月和6月各一针。疫苗各注射10微克（建议打一针10微克的，而不是打两支5微克的疫苗。）
6、母婴感染率是多少?
在进行了阻断之后，大三阳妈妈的阻断成功率约85%，小三阳DNA阴的阻断率无限接近%。故两者取平均值，就是国家所公布的总阻断率：95%。
7、能母乳吗？
国家及世卫都建议母乳。大三阳，HBV-DNA高次方是有潜在传染风险风险的，特别当母亲出现乳头破损或婴儿口腔溃疡等情况时风险增加。
8、顺产和剖产哪个利于阻断？
都一样，不存在哪个更好。无论哪种方式婴儿必定接触到大量母血，围产期的感染率占90%之多。只要及时注射足量的球蛋白就可以。具体分娩方式应按产科情况决定。
9、出生后母婴间要如何接触？
血液、唾液不要直接接触，如伤口、母亲的血污等。其他可正常接触，如吻脸头脚等。只要进行了出生的阻断，后天传染上的机率也极低的，故按一般的生活进行就可。
10、球蛋白安全吗？有副作用吗？
有正规批号乙肝免疫球蛋白应该是安全的。理论上的副作用有这些：1）引起病*变异；2)引起婴儿接种疫苗失败；3)引起母肾的功能负担；4）血源产品有传染别种疾病的可能性。
11、先兆流产、胎盘损伤会增加宫内感染吗？
胎盘损伤破坏了胎盘屏障使母血有机会直接渗入给胎儿。宫内感染多发生在孕后期，是因为在28周后胎盘退化，功能逐渐减退。先兆流产胎盘损伤的情况和此类似。
12、怀孕后发现肝功异常怎么办？
因为早孕反应和胎儿对母体肝脏的负担，健康人怀孕后也有可能肝功异常，所以不用紧张，保持镇定放松心情，严密监控走势，避免随便用药，但必要的治疗是需要的。
如果肝功一直居高保肝治疗效果不好应考虑要进行抗病*治疗。肝功与心情有一定的联系，好的心情往往胜过一切药物。肝功异常时要加强DNA的监测，观察自我清除情况，很重要。
13、怀孕前肝功异常就不能怀孕吗？
最好避免，怀孕后胎儿会加重肝脏的负担，肝功的恶化不利于母子安全。如怀孕前就有肝功异常的情况，那孕后更有可能进一步上升。所以应先保肝一段时间稳定后再怀孕。
但是，有一种情况，不在用药时期，但肝功一直轻微异常，这时又不得不怀孕的话，也可考虑怀孕，但要更加注意肝功能的情况，及早发现及早解决处理。
14、服用拉米、替比、恩替、阿德、替诺、干扰素时能不能怀孕？
美国食品和药物监管局（FDA）将核苷(酸)的替比、替诺归为B类，对胚胎的安全相对较高可于妊娠期使用；拉米，恩替，阿德归C类，不建议妊娠期使用。但拉米用于临床十几年并没有发现对胎儿有不良影响，临床上时常将拉米放在B类。由于不能在人体上作临床试验，故没有A类药。
如果恩替、阿德期间怀孕，可视情况推荐转用拉米、替比、替诺继续治疗。但这些都要评估治疗收益和风险来斟酌的。谨慎做法，怀孕头三个月都不建议用药，那是胎儿发育最重要的时期。干扰素对细胞有抗增殖作用，妊娠期甚至妊娠前几个月都禁用。
美国疾病控制中心监视的一般妊娠的出生缺陷率是2.72%。非洲抗免疫缺陷病*(HIV)妊娠登记处，也登记抗HBV药物的胎儿致畸性，孕妇在妊娠初期始用拉米夫定的新生儿缺陷率2.9%、替诺福韦是2.3%，中末期开始用两药的相应数据是2.6%和1.5%，与疾病控制中心的数据无显著差异。两个妊娠登记处都没有替比夫定对胎儿的数据。
迄今国内外已有不少临床经验，尚无证据在妊娠期服用拉米夫定或替诺福韦有致畸性或对妊娠有不良反应。
15、怀孕前和怀孕后要比健康孕妇多做什么检查？
怀孕前要做详细的肝功能、B超、DNA定量甚至肝纤维化指标的化验。怀孕后的早、中、晚期也要做肝功能检查，怀孕7个月做HBV-DNA定量好考虑是否母乳和是否需要进行拉米或替比抗病*治疗。
16、乙肝妈妈什么样的情况应避免怀孕?
(1)急性乙肝，明显的肝功能异常者。
(2)肝脏损害严重，证实为肝硬化，伴有明显血小板减少，脾脏功能亢进，凝血功能障碍等。
(3)肝功能异常较为明显，且肝功能波动较大，常伴有蛋白比例倒置或低蛋白血症；
(4)伴有严重的肝外系统表现，如肾病、再生障碍性贫血等；
(5)曾有过怀孕史，但因肝脏不能承受而终止妊娠者；
(6)乙肝病*感染者伴有妇产科疾患不宜怀孕者，如有重复剖宫产史者。
17、怀孕期间能注射乙肝疫苗吗？
不建议妊娠期间接种乙肝疫苗。
文章2：乙肝父婴传播的阻断
田庚善，医院感染疾病科主任医师、教授
最近有不少病人问我：乙肝父亲能不能将乙肝传给子女？传染性有多大？如何预防？现解答如下:
1、乙肝父亲能不能将乙肝传给子女？
能。有以下根据：
（1）在临床上确实可以看到父亲乙肝阳性，母亲乙肝阴性，而子女乙肝阳性者。
（2）乙肝阳性者的精子确实可以带有乙肝病*核酸（HBVDNA）,而乙肝病*核酸是最有传染性的。
（3）父亲乙肝病*核酸的序列（核苷酸排列的顺序）和子女乙肝病*核酸的序列基本上是一样的，甚至连它变异的位点也是一样的。这就充分地说明其子女的乙肝病*是来源于其父亲的。
2、传染性有多大？
不知道。但的确比母婴传播的可能性要少的多。
为什么不知道？这是因为确定是不是父婴传播是很难的，单凭“父亲乙肝阳性，母亲乙肝阴性，而子女乙肝阳性”是不能确诊的。而乙肝病*核酸的序列测定又很贵，医院都不做。因此，这方面的材料目前还没有
3、如何预防？
这方面的材料目前国内外也都没有。根据我掌握的材料及我的推理，特提出我个人的一些看法，共大家参考。
如果乙肝男性血中乙肝病*核酸阴性则不会传染孩子，可以不治疗。如果是目前正在吃抗病*药而乙肝病*核酸阴性的，则要换成替比夫定或替诺福韦（拉米夫定也可以）1-2月后乙肝病*核酸继续阴性也可要小孩。
如果乙肝病*核酸阳性，特别是滴度较高（拷贝/ml）时，则应当用抗病*药（替比夫定或替诺福韦，拉米夫定也可以），一直用到乙肝病*核酸转为阴性后再用4个月，如果乙肝病*核酸仍为阴性，则可以要小孩。
这是因为精子的寿命一般是天，因此，乙肝病*核酸转为阴性后再用4个月，那是已经被感染的精子都已经死光了，而新生的精子因为乙肝病*核酸已经阴性就不会再被感染了。因此这时要小孩就不会被感染了。
4、这3种抗病*药是否可能对精子有不利影响呢？
虽然目前尚缺乏直接证据，但从对母婴传播的用药情况看来可能没有影响，必须强调的是，正常妊娠，不用任何药物，新生儿的致畸率也有1-2%。因此万一新生儿出现畸形，不能就说是药物引起的。
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