作者：赵琦
单位：医院检验科
前言我国是乙肝高地方性流行区，年乙肝血清学流行病学调查结果显示，我国约万人是乙型肝炎病*携带者，慢性乙肝约2千万~3千万人。
乙型肝炎如果得不到有效控制进一步发展将会演变成肝硬化或肝癌，严重威胁患者生命健康。那么乙肝的早期筛查显得尤为重要，提高检测结果的准确性就是重中之重。
案例经过“叮铃”电话铃响，我接到一个远房亲戚的电话，他向我述说他的经历和他的困惑，医院住院，常规检查查出乙肝阳性，可他前不久刚刚在老家县里做过体检，当时验乙肝还是正常的，他很困惑这是咋回事呢?
我调出了他的化验结果，乙肝五项一三五阳性，乙肝表面抗原HBsAg稀释后结果.02IU/mL，HBeAg稀释后结果.5COI（如图1），并且有当时的复查记录，复查前后结果一致，于是我找到他本人，看了他之前体检时的报告单，结果是四五阳性，报告单上标注免疫手工法（如图2）。
▲图1
▲图2
关于免疫手工法我想到的主要是ELISA法，这时我考虑是不是值太高产生钩状效应影响ELISA法检测结果呢？
于是我用ELISA法进行复测，同时检测原倍样品和稀释40倍样品，原倍结果乙肝五项四五阳性，与他体检时化验结果一致，稀释40倍后结果一三五阳，证实我的推测。
在这个案例中我们会有两个疑惑：本来一三阳性为何测成阴性？本来四是阴性为何测成了阳性？
案例分析首先介绍一下ELISA法：
ELISA法全名酶联免疫吸附试验，是一类常用的免疫酶技术，ELISA试剂盒从操作方法和反应原理上区分有两种：一步法和两步法，由于一步法少了1次洗板及孵育过程，节省了时间，得到了广泛应用，医院针对少量体检人员也使用的是ELISA一步法试剂，由北京万泰公司生产，正是我上文提到的复测所使用的试剂。实际工作中发现ELISA一步法易受钩状效应影响而出现漏诊。
我以HBsAg检测为例，因为加入血清后少了一步洗板过程，孵育一个小时后直接加入酶标记物，所谓的一步半法，那么如果血清中被检测HBsAg成分极高与试剂中固相包被的抗体结合完之后，还会存留很多游离HBsAg，当加入酶标记物后，游离抗原会竞争性与酶标记物结合，形成游离复合物，洗板后就把酶标记物这部分洗掉，加入底物TMB后因为很少或者没有酶的存在而不能发生反应，从而导致HBsAg不能被检测出，出现假阴性，这种现象就叫钩状效应。
HBeAg与HBsAg的情况是相似的，而且加入样本后直接加入酶标记物，所以更容易受钩状效应影响出现假阴性。
那本来不存在的Anti-HBe又从何而来呢？
ELISA法检测Anti-HBe用的是竞争抑制酶联免疫吸附试验，包被HBeAg，加入样本及酶标抗体（HBeAb-HRP）进行温育，酶标抗体和样本中Anti-HBe竞争酶标板上的包被抗原，如果样本中无Anti-HBe，酶标抗体与包被抗原结合形成“包被抗原-酶标抗体复合物”，洗板后加入显色剂TMB，酶与底物反应产生显色反应，检测结果为阴性，如果有Anti-HBe结果与之相反。
在检测Anti-HBe时， 如果样本中HBeAg含量很高，样本中HBeAg会与包被HBeAg相竞争结合酶标抗体（HBeAb-HRP）形成游离的“HBeAg-酶标抗体”复合物，洗板后游离复合物被洗掉，加入TMB后，将不发生显色反应，因为是竞争抑制反应，不显色则为阳性，所以结果出现假阳性。
随着医学检验的发展，化学发光免疫分析法正在慢慢取代ELISA法，医院对于门急诊及住院患者检测乙肝五项使用的是深圳迈瑞公司生产的CLi，该仪器使用的就是化学发光免疫分析法，它将发光系统与免疫反应相结合，检测抗原或抗体的方法。
化学发光法具有灵敏度高、检测时间短、测量范围宽、稳定性好等特点，HBsAg测量范围0.～万IU/mL，可以避免钩状效应造成的结果假阴性，从而避免了检测结果的漏报。
总结与体会受检测方法局限性，ELISA一步法因钩状效应造成的假阴性结果不容易被发现，从而造成漏报，为了避免误报、漏报的现象，我们应该具体操作过程中严格按照说明书执行，设计阴阳性对照，同时做好室内质控，室间质评，其实对于该病例的假阴性情况做好以上这些也很难被发现，所以对于检测结果要综合分析其他项目检测结果以及历史记录，并且多与临床沟通，了解检测结果是否与患者实际情况相符，以严谨的工作作风面对每一份标本，尽量避免结果漏报、误报的现象。
刘冰主任点评：题题题酶联免疫吸附试验是一种传统的免疫分析实验，它具有灵敏度高，特异性好、成本低等特点，临床上一直被广泛应用，但是该方法干扰因素较多，不仅仅是钩状效应，检测前、检测中，以及检测后的诸多因素都会导致结果出现假阴性或假阳性，比如检测前的标本不合格出现溶血、*疸等。
再比如检测中没有严格按照操作说明书操作，随意调整温育或反应时间等等，为此要求我们检验人员要严格把握检测前、检测中以及检测后的质量控制，对于可疑结果要按要求复查，并且多与临床沟通，争取我们发出的每一张化验单都是及时而准确的。
参考文献：
[1]泰成勇，韩国庆.我国乙型肝炎的发病现状及治疗进展［J］.医学前沿，.36（1）：22-24.
[2]蔺承艳，钮琼.HBV血清标志物ELISA检测法中的钩状效应［J］.海南医学，.21（5）：-.
[3]李金明，刘辉.临床免疫学检验技术[M]人民卫生出版社，.1(1).
[4]乙肝五项诊断试剂盒（酶联免疫法）使用说明书.
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