8月24日，在“中华医学会第十九次全国病*性肝炎及肝病学术会议暨年中华医学会肝病学分会年会、中华医学会感染病学分会年会”期间，中华医学会感染病学分会和中华医学会肝病学分会共同发布了《慢性乙型肝炎防治指南（年版）》（征求意见稿），并对新版指南的更新要点进行了解读。本文将对新版指南的主要更新要点及其对慢乙肝患者追求临床治愈和预防肝癌的指导价值做详细探讨。
临床治愈再次被确认为治疗目标
年版《慢性乙型肝炎防治指南》首次提出了“临床治愈”的概念。年版指南更新，“临床治愈”被再次确认为治疗目标，且明确与国际上“功能性治愈”的概念一致，即停止治疗后仍保持HBsAg阴性（伴或不伴抗-HBs出现）、HBVDNA检测不到、肝脏生化指标正常。本次指南中仅将慢乙肝远期获益（即降低肝硬化、肝癌风险）和临床治愈作为慢乙肝治疗目标，也进一步凸显了慢乙肝临床治愈和远期获益的重要性。
首次提出Peg-IFN-α治疗延长疗程策略
以聚乙二醇干扰素α（Peg-IFN-α）为基础的治疗方案是实现临床治愈的重要策略，新版指南推荐Peg-IFN-α和强效的耐药的核苷（酸）类似物（NA）为临床首选抗病*药物。Peg-IFN-α可作非肝硬化患者和代偿期肝硬化患者的一线优选治疗方案。
HBsAg明显下降是Peg-IFN-α治疗有效的表现，值得延长疗程来追求临床治愈。因此新版指南中推荐有效患者治疗疗程48周，可以根据病情需要延长疗程至72周。治疗12周或24周HBsAg有明显下降，但48周未实现HBsAg清除或HBsAg定量水平已较低的患者，可适当延长疗程来追求临床治愈的治疗终点。
再次明确Peg-IFN-α联合治疗核苷经治优势患者可实现更高的临床治愈目标年指南中再次明确对于NAs经治的慢乙肝患者，对符合一定条件的优势人群联合Peg-IFN-α可使部分患者获得临床治愈。治疗前HBsAg低水平（＜IU/mL）及治疗中HBsAg快速下降（12周或24周时HBsAg＜IU/mL或下降＞1log10IU/mL）的患者，联合治疗后HBsAg阴转的发生率较高。指南中将更多的临床治愈循证医学证据纳入指南，旨在作为导向，希望研究者们在这方面进行积极的探索，追求临床治愈理念。
明确Peg-IFN-α降低HBV相关肝癌的发生率优于NAs干扰素具有多种生物学功能，包括抗病*、免疫调节、抗增殖、抗血管生成和免疫调节作用。已有多项回顾性队列研究显示，与NAs相比，Peg-IFN-α可显著降低慢乙肝患者的肝癌发生风险。这些证据也均写入指南，给Peg-IFN-α降低HBV相关肝癌的发生率优于NAs提供更多循证医学证据。
扩大慢乙肝患者抗病*治疗的适应证
抗病*治疗目前主要依据血清HBVDNA、ALT水平和肝脏疾病严重程度，同时需结合年龄、家族史和伴随疾病等因素，综合评估患者疾病进展风险，决定是否需要启动抗病*治疗。本次指南扩大适应证主要针对ALT持续异常（1xULN）和ALT正常的人群，这部分人群有些疾病风险进展较大，因此也建议抗病*治疗。对于血清HBVDNA阳性、ALT持续异常（1xULN）且排除其他原因所致者，建议抗病*治疗。而对于血清HBVDNA阳性、ALT正常，有下列情况建议抗病*治疗：
（1）肝组织学显示显著炎症和/或纤维化（G≥2和/或S≥2）(A1)；
（2）有乙肝肝硬化或乙肝肝癌家族史且年龄30岁以上（B2）;
（3）ALT持续正常，年龄大于30岁，建议无创肝纤维化评估或肝组织学检查，存在明显肝脏炎症或纤维化；
（4）乙肝相关肝外表现（B1）。
总结：
此次发布的《慢性乙型肝炎防治指南（年版）》（征求意见稿）在如下部分做了较大的更新：临床治愈作为治疗目标，提出Peg-IFN-α延长疗程治疗策略，增加核苷经治人群联合Peg-IFN-α治疗可获得更高临床治愈率的证据，增加Peg-IFN-α降低HBV相关肝癌的发生率优于NAs的证据，扩大慢乙肝患者抗病*治疗适应证。
Peg-IFN-α因为具有抗病*和免疫调节双重作用，在临床实践中的疗效和安全性良好，继续被指南作为一线抗病*药物推荐。同时，由于Peg-IFN-α治疗NAs经治患者获得更高临床治愈率的相关循证医学证据不断累积，随着慢性乙型肝炎临床治愈（功能性治愈）专家共识的发表，以Peg-IFN-α为基础的治疗方案可大幅提升临床治愈率成为确证。另外，多项明确Peg-IFN-α降低HBV相关肝癌的发生率优于NAs的回顾性研究写入指南，也进一步验证了Peg-IFN-α在预防慢乙肝患者肝癌发生的价值。
指南的更新将为更多临床医生帮助更多慢乙肝患者实现临床治愈，预防肝癌发生提供更加专业的学术指导。
圣地亚哥-根据肝病专家的说法，对替诺福韦地索普西富马酸盐（TDF;Viread，GileadSciences）特别可能患有骨和肾损伤的乙型肝炎患者可能会转用替诺福韦艾拉酚胺。
来自芝加哥大学医学中心拉什的医学博士NancyReau说：“如果你有肾脏或骨*性高风险的人，或者你注意到他们正在经历衰退，那么通过改用其他形式的TAF，你可能会看到一些改善，”然而，Reau指出，TAF并非没有风险，在实践中转换药物”。在26项初治和抗逆转录病*转换试验的汇总分析中，研究人员发现服用TAF的患者骨质和肾脏生物标志物更好，肾脏不良事件更少。
TDF是替诺福韦的酯类前体药物，在8年被美国食品和药物管理局（FDA）批准用于慢性乙型肝炎感染后迅速成为一线治疗药物。它于1年被批准用于HIV-1。
从TDF到TAF，结构上做出了很大的进步，这使得TAF具备更好的血浆稳定性，能直接靶向递送至肝脏，以较低剂量时即可达到相似的抗病*活性、全身暴露减少，因此可以减少肾脏和骨骼*性的下降。
《中国慢性乙型肝炎防治指南(版)》将TAF列为一线推荐用药
TAF在年被美国FDA批准，年1月09日获得欧洲药物管理局批准，
印度Mylan制药在年12月11日获得美国吉利德原厂授权的仿制版，印度本土全球药房跨境中国在线平台中的TAF印度版和国内版的抗病*效果是相同的，唯一不同的是价格，有关印度仿制药效果如何，小编在此不说太多，因为大家都懂，在今年9月份中国4+7医保采购中，印度仿制药已经中选中国医保目录，所以对此，印度仿制药的质量是值得我们相信的。
圣地亚哥-根据肝病专家说：将来，我们希望能通过固定的疗程取得乙肝的临床治愈、甚至是病*学治愈（清除cccDNA甚至是整合的病*基因片段），在未来的新治疗手段中，TAF或许会作为基础用药继续发挥作用[20]。希望以此为起点，有朝一日慢乙肝的治疗和丙肝一样，每天一片药物，短期内治愈。
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