编者按：年1月6日-8日，由中华医学会、中华医学会肝病学分会主办，厦门市医学会承办的中华医学会肝病学分会成立30周年大会暨年中华医学会肝病学分会学术年会在厦门隆重召开。
1月7日下午，来自中国医院的窦晓光教授进行了有关“HBV感染的免疫分期如何更好的指导临床抗病*治疗”的专题报告。肝霖君与您分享精彩内容。
一、做不到HBVDNA阳性就治疗，
如何做到精准免疫分期指导治疗？
01免疫分期：是否需要免疫学指标？
目前免疫分期指标为：1）病*学：HBVDNA；2）血清学：HBeAg/HBsAg定量；3）生化学：ALT；4）组织学：炎症、纤维化。这些指标是替代指标吗？是否需要应用免疫指标进行免疫分期？
02免疫分期指标的标准
对于免疫分期指标的标准，需要对HBVDNA的检测方法及cutoff值、HBVDNA高载量值、HBeAg/HBsAg定量、ALT阈值、肝活检的次数、年龄阈值进行确定。
03精准免疫分期
想做到精准的免疫分期，除了病*学、血清学和生化学，是否都要用组织学，这是一项有创检查；是否要加上年龄阈值，这也是至关重要的。
04ALT正常无肝脏病理：免疫耐受期界定
对于ALT正常但未做肝脏病理的患者，需要年龄30岁，且HBVDNA高载量（2×-9IU/mL）、HBeAg和HBsAg高水平才能界定为真正免疫耐受期。对于年龄3岁，HBVDNA高载量且HBeAg和HBsAg高水平的患者，由于免疫系统还不健全，不存在免疫耐受，应该属于免疫耐受期的“灰区”；对于年龄30岁，HBVDNA高载量，HBeAg低水平，HBsAg高水平或低水平的人群，应该也处于免疫耐受期的“灰区”。
05ALT正常无肝脏病理：免疫控制期界定
对于ALT正常但未做肝脏病理的患者，需要年龄40岁，HBVDNA检测不到（10-20IU/mL），且HBsAgIU/mL才能界定为真正免疫控制期。
二、做不到HBVDNA阳性就治疗，
临床上如何精确掌握治疗时机？
01
免疫分期与临床诊断之间的不同
对患者进行免疫分期可以依据病*学、血清学、生化学以及组织学指标，但临床诊断与免疫分期不同，还需要了解更多的患者情况，包括年龄、家族史、肝外表现和影像学等，因此目前还不能完全靠人工智能来进行临床诊断。
02
慢性HBV感染不同分期与抗病*治疗时机——不确定期：治疗
如果患者处于真正的免疫耐受期和真正的免疫控制期，可以不进行治疗。但如果患者的分期不确定，例如虽然满足免疫耐受期和免疫控制期的病*学、生化学和血清学指标，但是疾病仍然在进展，组织学有明显改变，那这些患者则属于“不确定期”，仍然需要抗病*治疗。
03
“灰区”患者抗病*治疗策略
对于免疫耐受期“灰区”患者：治疗药物是选择核苷类药物还是聚乙二醇干扰素α，或是两者初始联合？评价疗效是在24周还是48周合适？如果疗效欠佳是否可以停药观察待免疫激活后再治疗？
对于免疫控制期“灰区”患者：首选聚乙二醇干扰素α可以获得更高的临床治愈率吗？还是等待自发清除？
对于暂时不治疗的患者应该如何监测？时间间隔6个月还是12个月？监测指标是否还要加上肝活检？若发生肝癌如何面对？
这些都需要更多的研究证据来确定。
三、Treatall——从HBeAg
阴性慢乙肝患者开始
01
破冰计划
年窦晓光教授团队牵头启动的破冰计划旨在探讨聚乙二醇干扰素α-2b治疗ALT正常HBeAg阴性初治慢乙肝患者的疗效。这是一项多中心、回顾+前瞻性临床研究，将同期NAs治疗患者作为对照。
截止年6月9日全国20家医院共入组PEGIFNα-2b治疗组患者例。
经PEGIFNα-2b治疗24周的数据表明，HBVDNA阴转率为62.3%（检测下限为10IU/mL），HBsAg水平较低，中位数为.45IU/mL。HBeAg阴性患者采用PEGIFNα-2b治疗可以获得较好的疗效。
因此，“Treatall”应该从HBeAg阴性慢乙肝患者开始，只要HBVDNA阳性就可以积极进行抗病*治疗。
02
综合评价确定治疗时机：疾病越重指征越宽
临床中治疗慢乙肝，需要综合评价来把握治疗时机，除了病*载量、生化指标和病理，还要结合影像学和年龄来判断，疾病越严重越要尽早治疗。
四、总结：从Treatearly到Treatall
慢乙肝免疫分期和临床诊断更精准将有利于慢乙肝患者抗病*治疗的临床决策，这需要考虑病*特点、疾病特点和药物特点。从指南更新可发现：治疗指征更“宽”，评价指标更“严”，药物选择更“优”，实现目标更“高”。专家意见建议扩大筛查发现隐匿患者，精准检测指导抗病*治疗，