昨天有位网友咨询，乙肝患者没有治疗，也有可能出现病*下降，为什么还要用抗病*药呢？这是很多患者，甚至医学实习生都会问的问题。临床中，有极少数乙肝携带者没有抗病*治疗，能自发清除病*出现自愈，即乙肝病*DNA和表面抗原转阴。
另外，大部分成年人感染乙肝病*后，也可能表现急性乙肝的感染过程，出现自发性地清除病*，甚至出现表面抗体，也没有抗病*治疗。这几种情况，在感染乙肝病*的人群中，还是占少数的，大多数乙肝患者是感染乙肝病*的慢性携带状态，在出现抗病*时机后，都建议积极抗病*治疗，为什么呢？
乙肝患者没有治疗就出现病*下降，说明发生了免疫清除病*的现象，换句话说，就是出现了肝炎活动。肝炎活动的背后，就是免疫介导的肝细胞损伤。免疫能清除病*，代价就是对肝脏也进行了一次打击。免疫激活能力越强，清除病*的能力也更强，但是对肝细胞的损伤也更明显，直接的表现就是肝细胞的水肿、坏死等病理改变明显增多，在临床中可以通过肝功能指标的检测来间接评估，比如谷丙转氨酶水平越高，肝细胞的损伤就越明显。所以我们临床医生经常会根据转氨酶的水平来判断抗病*时机，比如干扰素的使用时机就需要较高的转氨酶水平。因为干扰素在较强的免疫激活的背景下使用，能发挥更好的抗病*作用。
但是不是免疫激活能力越强就越好呢？免疫激活能力越强，不是清除病*的效果更明显吗？答案是不一定，临床中有少部分患者，因为免疫激活能力过强，导致免疫对肝脏打击太大，严重了影响了肝功能的稳定，甚至有引起疾病加重、恶化的风险，比如说肝衰竭。肝衰竭的本质就是免疫过强对肝脏的严重损伤，影响了肝脏的正常生理功能，需要积极有效治疗，才能控制疾病进展。
另外，大多数乙肝患者出现免疫激活时，还是不够理想，换句话说，就是免疫暂时恢复或增强后，还是很难短时间内清除完病*。
为什么会出现这种现象呢？
乙肝病*感染人体并成为慢性携带状态后，会通过乙肝病*DNA、表面抗原和e抗原三个途径抑制肝脏的免疫。大部分乙肝患者都有2个免疫特征：一个是体内针对清除乙肝病*的免疫细胞通常处于耐受或者耗竭状态，另一个是即使免疫细胞被暂时激活，但是容易恢复到病*持续感染时的免疫耐受状态。很多时候乙肝患者的免疫并不能做到长期激活，也就很难做到持久的免疫控制。所以临床中发现很多乙肝患者，尽管出现转氨酶升高的时候，病*可能会有所下降，但是很快出现反弹或波动，不能实现持续的病*量下降，但是较长时间的肝炎活动，又增加了肝病进展到肝硬化，甚至肝癌的风险。所以说，等待自身免疫清除病*，不愿意使用抗病*药物，还是有很大风险的。
那乙肝患者出现了肝炎活动，积极抗病*治疗有什么好处呢？
有人会说，核苷类似物只能抑制乙肝病*的复制，不能阻断cccDNA的转录，对于清除表面抗原作用有限，是很多乙肝患者使用核苷类似物后不能停药的原因之一。
确实，乙肝病*复制的模板是cccDNA，理想化的乙肝治疗就需要彻底清除cccDNA，从核苷类似物的作用机制上看，它是不能阻断cccDNA的转录，所以很难通过单用核苷类似物来达到持续的免疫控制。
但是使用核苷类似物的好处也是显而易见的，除了口服，便于携带，主要是可以强效抑制乙肝病*的复制，较容易实现乙肝病*DNA转阴，换个角度看，可以更有效地减少肝炎活动的时间和程度，对于延缓肝病的进展是非常重要的。
另外，有研究报道，使用核苷类似物强效抑制乙肝病*复制，有利于恢复某些乙肝病*特异性T细胞反应性，这或许是联合或序贯使用干扰素的理论基础之一。目前以干扰素为基础的联合治疗或序贯治疗，选择好的时机，借助体内相对有利的免疫状态，也能提高治疗乙肝的疗效。
总之，乙肝患者出现肝炎活动，甚至出现病*量下降的时候，一定要做好随访和监测，如果转氨酶持续升高，病*量未见明显下降时，积极抗病*治疗，会比选择不治疗，寄希望自身免疫清除完病*，更加安全和可靠。