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TUhjnbcbe - 2023/8/12 21:06:00

一位由乙肝大三阳变成乙肝小三阳的乙肝患者,男,35岁,身高cm,体重85kg,肝功能正常,病*DNA(HBVDNA)量2次方,乙肝表面抗原(HBsAg),肝硬度值10.6,B超提示“中度脂肪肝”。

患者吃了三个月的恩替卡韦,因肝功能转氨酶稍高,最近吃了两个月的六味(大概是一种中成药保肝药)和水飞蓟宾,同时还吃了两个月的中药。

他问我:现在的情况,应该怎么治疗?肝硬度这么高,还需要吃什么药?

我们首先要确定一下他得了什么病,也就是诊断。

第一,考虑患者为“非活动性慢性乙肝病*感染”。

第二,脂肪肝(中度)。如果没有喝酒的话,一般属于非酒精性脂肪肝。

第三,肥胖。但要注意是否同时合并有高血压、糖尿病、高脂血症等心血管和代谢疾病。

关于乙肝的“非活动性”,这个可能不太好理解,其实通俗地说,就是没有肝炎活动。

目前只是通过他的肝功能正常来判断没有活动性,这只是粗略的判断。

事实上,有一部分肝功能正常的人,也可能会有肝炎活动。这种情况,需要通过肝穿做病理组织检查才能确定。

如果患者不愿做肝穿,就没法确定肝炎活动或者纤维化吗?

那也不一定。

这个时候,就需要可以参考一下肝弹性检查,也就是“肝弹”,这个检查的结果以肝脏硬度值多少来表示。

患者的肝硬度值是10.6,有点高,但其实又不算太高。

肝脏的硬度检查,对于较明显的肝纤维化和肝硬化诊断比较准确,但对于轻度的纤维化检测的敏感性不是很高,无法辨别轻中度肝纤维化之间的区别。

因为大约10%的轻度肝纤维化患者,他们的肝硬度值可以是正常的。

肝硬度值越高,说明肝脏越“硬”。

1、大于7-9,是轻度或中度肝纤维化的灰色区域。

2、大于9-12,可以判定为中度以上肝纤维化。

3、大于18,绝大多数已经有肝硬化了。

不过,在临床上,肝脏的硬度值受很多因素的影响,有时候并不完全准确。

比如说,能够使肝脏肿胀的病变,一般都可以使肝的硬度值增高,最常见的是炎症和脂肪肝。

其中的原因是,肝脏肿胀了,而包裹肝脏的包膜弹性有限,使得肝脏的质地变实和变硬,硬度值就会变高。

我们可以做个简单的实验。

用一个没有多大弹性的塑料袋,里面填充软的东西,填充的东西越多,袋子的外表就会显得越扎实,触碰时就越容易感觉到硬。

在炎症和脂肪肝的情况下,肝脏的实体都会肿胀。当这些因素去除之后,硬度值会下降直到正常,这就很容易造成几次检查的弹性值波动幅度较大,让人怀疑检查的真实性和准确性。

因此,建议有肝炎发作的人,在检测肝脏弹性值的时候,要看一看谷丙转氨酶的情况。

如果谷丙转氨酶是升高的,则需要在谷丙转氨酶水平稳定三个月后,再次检测肝脏硬度值,这时候检测的数据较为可靠。

有一些已经肝硬化的患者,如果还处在早期阶段,经过长期的抗病*治疗以后,检测的肝硬度值,会随着纤维化的逆转而逐渐降低。

已经分析完了患者的情况,推测他的肝硬度值高跟脂肪肝有很大的关系。治疗的重点,应该暂时放在脂肪肝上面,然后再考虑乙肝的治疗。

以下,是龙医生给这位患者的一些实际建议。

、控制饮食

患者有肥胖,中度脂肪肝。能量的摄入过多,不消耗就转化为脂肪储藏在体内。

这个时候,就要控制饮食,尤其是要控制高脂肪食物。比如肥肉、油腻的食物、动物内脏、动物油,等等。

要增加蛋白质的摄入,维持营养素的均衡全面,多吃鸡蛋、瘦肉和鱼,多喝牛奶,最好是脱脂牛奶,酸奶也是很不错的。

单一的食物,不利于脂肪肝的康复。饮食要多样化,除了蛋白质高的食物之外,还要多摄入蔬菜和水果。

蔬菜、水果的品种,最好大于五种以上,如蘑菇、花菜、各种绿叶蔬菜、豆制品、西红柿、胡萝卜,等等日常的蔬菜和水果,都是可以的。

、加强锻炼

像这位朋友的情况,不主张啥事也不做的休息,应该“动”起来,消耗过剩的能量。但过度的运动,有可能会加重肝脏的负担,所以运动强度应该循序渐进,不要着急。

一开始以散步、快走为主,每天半小时以上。

然后,逐渐适应为中等强度的有氧运动,比如说游泳、太极拳、乒乓球等。

每周可以休息1~2天,期间也可以适当地增加一些肌肉力量的训练,但负荷不可太重,去健身房里面使用哑铃和杠铃锻炼,也是可以考虑的,以不产生明显的肌肉酸病为度。

、要不要抗病*?

先不着急抗病*,因为现在抗病*的指征还不是非常明确,建议通过以上的方式治疗三个月。

三个月后,系统的复查一下,包括高灵敏度的乙肝病*DNA、肝功能、甲胎蛋白、B超,“肝弹”、肾功能、血小板、乙肝两对半、血脂,等等。

在出现乙肝病*DNA可以检测到,肝脏的硬度值仍然大于9.0,B超实质回声增粗,肝功能谷丙转氨酶大于30等情况下,建议可以考虑抗病*治疗,饮食控制和锻炼的治疗方式不变。

好了,龙医生今天的科普就到这里,大家有什么想说的,可以在评论区留言和讨论哦!

我是一位热爱科普的临床医生,看病、咨询,答疑、解惑,科普医学知识,在匆忙的临床工作中,体会温暖文字的力量!

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