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TUhjnbcbe - 2023/8/13 21:52:00
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就江医院血液透析病人爆发院内丙肝感染一事,东台市人民*府昨天通报,5月13号,东台市医院报告,该院血液净化中心血透患者中新发生丙肝抗体阳性,疑似发生院内感染。国家、江苏省、盐城市卫健委第一时间组织专家组到现场指导调查处理工作。经对所有血透患者的筛查检测,共诊断确认丙肝病*感染69例。

专家组调查认定,此次事件是一起因管理制度落实不到位等原因造成的院内感染事件。那么具体是哪些环节出了差错?背后还有没有更深层次的原因?

医院未解释感染原因,业内人士分析可能是透析机或透析管路消*问题

医院住院部B楼三层,是血透室所在地,过道中挂着的血透室简介,上面写到:“现有医护人员14人,其中高级职称4人,学科建设处于盐城市领先水平……科室采用个体化透析治疗方案,保证了透析的安全、有效性……”简介旁的一道玻璃门内,有保安及医护人员值守,等候区零星坐着家属。一位在此接受血液透析治疗患者的家属告诉中国之声记者,目前家人正在接受丙肝治疗:

记者:现在是什么样的一个治疗方案?

家属:吃药、打针、挂水。

记者:没有(谈)赔偿?

家属:没有。现在在……

记者:在治疗?

家属:对。

根据澎湃新闻的报道,一些患者在今年4月中旬,就接到了血透室医生的通知,要求赶紧做检查,以往每年6月初进行的肝炎等筛查,今年突然提前了一个多月。记者接触到的患者,已不愿过多谈论此事,尽管他们并不十分清楚是在哪个环节被感染,也不知道后续的治疗及赔偿具体如何落实,医院也没有任何解释。

医院摄影:周益帆

医院肾内科主任医师李建民分析,丙肝病*爆发传染,大多是通过血液传播,因此极大可能是透析机或透析管路消*出现问题:“丙肝病*抗体阳性的这种病人要做单人单机的处理,丙肝病*爆发传染,大多数经过血液传播,所以在透析机的消*的过程中,要同时进行热消*和化学消*的处理。只有这样,才能避免血液中的残留或者是丙肝病*这种传染性血液过多残留在机器之内。”

一位不愿透露姓名的肾病专家告诉中国之声记者,此事中有四点问题值得深思与追问:一、传染病筛查登记有没有做?是否详细?二、丙肝筛查细节记录完整性及筛查思维是否到位?三、透析器管路和透析器有没有复用?如果复用,是否严格按照透析操作流程及透析器复用流程规范来操作?四、透析间是否分为传染病乙肝、丙肝、梅*、艾滋病等单人透析机使用。

东台市卫建委医*科科长曹国平在对媒体的通报中也证实,导致该事件发生主要原因是由于医护人员手部卫生消*、透析时所使用的相关设备消*、以及透析区域消*措施执行不规范造成的;另外,该血透室人力资源配置不足。按照行业规定,每名护理人员一般负责6台透析机器的操作,而在实际工作中,该院每名护理人员最少负责9台机器的操作;第三个原因是,该院血透室丙肝病人血透隔离区与正常透析区存在通道共用的问题。

知情人士:医院为了降低机器使用成本,与供货商合作分成,会重复使用一次性耗材

在业内人士看来,消*不规范、护理人员不够,只是表层原因。有数据显示,我国每年新增血透患者在人以上,平均每年约有50万终末期肾脏病患者接受血透治疗,患者多机器少,血透机超负荷运转,医院面临的实际情况,血透甚至被当成了一个朝阳产业,吸引着资本市场的

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